第74講

第74講 第十八篇：陽癰證治（２）

　　好，我們接著上課，我剛才提到，薏苡附子敗醬散證的條文里面，它提到“甲錯”，我們講肺癰的時候，曾說“胸中甲錯”，實際上，我們看腸癰，不管是急性、慢性，沒看誰肌膚甲錯，用“甲錯”來提示什么呢？病機(jī)上，和瘀血相關(guān)，這就等于，如果是先講第3條，張仲景的行文首先來說，“腸癰之為病”，得了腸癰這樣的病，是因為它的瘀血，內(nèi)有瘀血，“其身甲錯”，“腹皮急，按之濡”，我覺得，這在鑒別診斷上很有意義，在疑似證當(dāng)中，你說“腹皮急”，像咱們現(xiàn)在說，腹肌緊張，拒按，他不讓你按，特別是有壓痛、反跳痛的情況，但是，你再讓我去摸準(zhǔn)，它到底是個什么情況？因為它是癰腫，而不是積聚，所以，它“按之濡”，和“如腫狀，腹無積聚”，都是要說明它是一個癰瘍，不是一個積滯，或者說積聚，有形之塊，上一個方證和淋病鑒別，和表證鑒別，現(xiàn)在要和什么鑒別呢？與腹有積聚進(jìn)行鑒別，這和咱們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里面的診察，是一樣的，“身無熱”是講的全身無大熱，而脈表現(xiàn)為數(shù)而無力，用脈數(shù)和身無熱來表示，正氣不能勝邪，因為已經(jīng)到成膿期了，經(jīng)過了一個過程，而且，肉腐成膿的階段，正氣有被傷的情況，所以說，“此為腸內(nèi)有癰膿”，肯定膿已成了，在《金匱要略》里面，有薏苡附子散，治療胸痹急證，“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，現(xiàn)在，加一味敗醬草，但是，在比例上不一樣，薏苡仁用的量很大，因此，如果講原文的本義，是對于成膿期，薏苡附子敗醬散為底方，剛才我說，敗醬草可以配合紅藤、蒲公英，加強(qiáng)清熱解毒作用，那么，薏苡仁，大家想，我已經(jīng)講了幾次了，它具有什么性質(zhì)呢？不也是寒涼性嗎？癰者，一定要清熱解毒，這樣，就能幫助你理解，為什么是薏苡附子敗醬散，或者說兩方（與大黃牡丹湯），合起來用，你是用附子，還是不用附子，根據(jù)臨證需要，比方說，病體正氣不衰，或者是體質(zhì)好的人，不用附子，把敗醬草和薏苡仁合到大黃牡丹湯里，我覺得也很合理，因此，作為大黃牡丹湯，張仲景都認(rèn)為，有膿則排膿，無膿則下血，有膿、無膿都可以用。那么，兩方合起來，就是關(guān)于附子的情況要有別，用附子的道理，就是體弱者，或者是正氣已傷，陽氣不振者，可加附子，藥量，也是以比例來說，10：2：5，附子的量很小的�，F(xiàn)在我說，臨床應(yīng)用薏苡附子敗醬散這個方，就是慢性闌尾炎的吸收期，已經(jīng)化膿了，但是，想吸收，可以用這個方，也可以用在腫塊已經(jīng)形成階段，能夠幫助、促使膿汁的排泄和吸收，它有這個作用，所以，薏苡仁、敗醬草早期應(yīng)用，還是有道理的。另外，對于闌尾炎的化膿，或者闌尾周圍的膿腫可用，我認(rèn)為，對于盆腔的一些炎性包塊，特別婦科里面的附件炎，慢性盆腔炎出現(xiàn)的炎性改變比較重的，疼痛劇烈的，可以寒溫并用，也可以用薏苡附子敗醬散，因為它這是寒溫并用，所以，這個方子還是可取的。另外，也有人認(rèn)為，薏苡附子敗醬散，和《千金》葦莖湯，或者和桔梗湯配伍，也可以用于肺膿瘍，兩方合用，因為桔梗湯就是桔梗、甘草有利于排膿，為了加強(qiáng)活血化瘀，或者涼血解毒排膿的作用，可以把丹皮、桃仁、瓜仁、紅藤加進(jìn)去。
　　說到肺膿瘍，我看過的一位老人，普遍都認(rèn)為他患的是肺癌，最后，再做檢驗的時候，是霉菌性的肺感染，就是因為抗菌素反復(fù)地用，造成霉菌性的感染，因此，其肺部炎癥性的片狀影不吸收，最后他咳血了，總是咳血也不好，就用魚腥草，加桔梗、甘草，促進(jìn)排膿，還有，就是剛才說的薏苡仁，再加黃芪、白及，和茅根、三七這樣的止血藥，很快，兩周，就止血不說，X線片上，原來就像蛋糕那么大的片狀陰影，最后吸收到什么程度呢？像手指肚的一半這么大，這是我們親眼看到的，從片子上追蹤半個月，所以說，就是清熱解毒，消癰排膿的這兩張方子，包括我前面講過的，《千金》葦莖湯和桔梗湯，你就根據(jù)情況加減，包括我說的，霉菌性的肺炎，還有霉菌性腸炎均可用。
　　所以，薏苡附子敗醬散這個方，對于霉菌性的腸炎也是很有效的，時間關(guān)系，就說到這里，但總體來說，腸癰，病勢緩慢的，病程較長的，允許觀察的，或者說屬于慢性闌尾炎，好好犯犯的，用薏苡附子敗醬散打底，急發(fā)的，疼痛劇烈的，熱證、實證明顯的，就是用大黃牡丹湯打底，但是，我說允許觀察的范圍內(nèi)，比方說，病人若是處于重型的，急性化膿性的，甚至于壞疽性的闌尾炎，那你一定得服從西醫(yī)的手術(shù)治療，比方說，對于孕婦、老年人，體質(zhì)虛弱的，手術(shù)應(yīng)當(dāng)慎重，用中藥，但是，用量上、選藥上，應(yīng)當(dāng)顧護(hù)正氣，就說這兩點意見。
　　下面，再講金瘡，金瘡，我說一下概念，就是指刀斧、金刃等物，所致經(jīng)脈肌膚斷傷的一類外科疾病，這里面，它提到了一個王不留行散，王不留行散的方，說法挺多，我現(xiàn)在就告訴大家，王不留行大家知道，蒴藋細(xì)葉，蒴藋細(xì)葉就是接骨木，我們東北地區(qū)草藥有接骨木，就是用它的全草或者根，再一個，桑東南根白皮，這就是選東南方向的桑白皮，還是因它長得粗大，也是偏涼性的緣故，看［方后注］說，桑根皮以上三味藥，就是這前三味藥，一定把它燒灰存性，那顯然是取它燒炭止血的作用，其它藥我就不講了，我現(xiàn)在要說的是，他強(qiáng)調(diào)，括號里八月八、七月七、三月三等采集的時間，作為藥物的研究，肯定有道理，因為這方面我缺乏認(rèn)識，這個按成熟時間采集的，植物藥材是最好的，有效成分含量最高，還是怎么樣，但是，我要教給大家的就是，王不留行、接骨木加桑白皮炒炭，是加強(qiáng)止血的作用，再一個，請大家注意什么呢？就是［方后注］里面提到幾個條件，1.是“小瘡即粉之”，什么意思呢？外用涂搽的散劑，因為所有的藥燒成灰以后，再把別的藥都杵為散，合在一起以后，小瘡，這創(chuàng)面小，你就外敷，撒上，如果大瘡，也可以內(nèi)服，這就是內(nèi)服、外用都可以，然后又提到，2.“產(chǎn)后亦可服”，這證明，它是個止血方，它也有川椒、黃芩、干姜，還有行氣的厚樸，這就供給大家參考，3.“如風(fēng)寒，桑根勿取之”，為什么？因為桑白皮是偏寒涼性的，因此，感寒的話，不要“以寒治寒”，其它的，就是他特別說，“前三物”，你為了把它燒干存性，必須得是新鮮的植物，拿來得一百日，晾干，然后再“燒存性”，燒成炭，才能達(dá)到止血的作用。我覺得，越是大家感到疑惑的地方，越值得去研究探討，這部分放到這，金瘡，咱們的《講義》一般都不講了，我現(xiàn)在就給提示到這里。
　　關(guān)于排膿湯，這個方是夾在中間的，大家自學(xué)，也等于排膿方面，對于是癰腫還是內(nèi)癰，有什么樣的治療作用，這都有說法，自學(xué)。
　　浸淫瘡，在概念上，我給大家總結(jié)，就是指屬于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出浸淫肌肉，漸及遍體的一種皮膚病，這個概念，是參考了《諸病源候論》的原文，給大家歸納成這樣的概念，為什么要這么說呢？因為歷代醫(yī)家關(guān)于浸淫瘡的說法很多，包括皮膚病的名稱也很多，很不好概括，所以，從浸淫瘡在第一篇里面，用判斷預(yù)后，拿它舉例了，那是因為對于內(nèi)傷雜病，有普遍意義，現(xiàn)在，又把這預(yù)后講到了，如果是從口流向四肢者，可治，從四肢流來入口者，不可治，這就是向心者病重；向四肢者為輕，和由臟入腑，或者由腑入臟，來表現(xiàn)疾病發(fā)展的趨勢，輕重同理，很有意義，這個不細(xì)講了。治療浸淫瘡的外用法，那當(dāng)然是針對可治的證，采取了一個什么法呢？盡管對方藥組成沒有提，我們知道，黃連本身是清熱瀉火，解毒燥濕藥，方方面面作用都具備，特別是《內(nèi)經(jīng)》里面也講了，《素問·至真要大論》里面說，“諸痛癰瘡，皆屬于心火”。因此，它（浸淫瘡）是屬于火熱類的，就是用它黃連外敷，內(nèi)用都可以的，浸淫瘡，顧名思義，和我剛才給大家總結(jié)的概念來說，就像老百姓講的流膿噠水，它蔓延，那么，你要控制這種病勢，要讓它滲出減少，把火熱減輕，黃連已經(jīng)具備這樣的作用，那么，外用的話呢，對皮膚病，特別濕疹類，我覺得很有效，也有醫(yī)家記載，黃柏散，我們現(xiàn)在的外科臨床上，就是三黃散，黃芩、黃連、黃柏合成的藥粉，如果是濕性比較重，就干撒，如果覺得像濕疹，就是含在里頭的那種，非常痛非常癢，現(xiàn)在我臨床摸索，用尿素軟膏調(diào)敷三黃散，比任何方藥都好使，千萬不要用皮炎平這一類的藥，就是用尿素軟膏，來調(diào)敷外撒的黃連粉，比皮炎平效果好，如果破潰有滲出的，一定是干撒粉，照張仲景的原方，浸淫瘡的部分，就介紹到這吧。我認(rèn)為，這黃連內(nèi)服、外用，應(yīng)該針對濕熱火毒之證，比方說，西藥也有黃連素，是提取的黃連素，治療濕熱的腸炎，不管是急性的，還是慢性的，一定是濕熱火毒型的，我認(rèn)為，內(nèi)服、外用都是有效的，十八篇的內(nèi)容就說到這。

趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九

　　燕支
　　胭脂
　　十九篇，我開始講，說這一篇是，將不便于歸納的雜病合在一起了，講了幾個病呢？趺蹶，其中有的注家，像徐忠可、沈自南和《醫(yī)宗金鑒》，這在［�？保堇锩嫖覀兲岢鰜恚�已經(jīng)介紹給大家，寫的是“跌厥”，但是，大多數(shù)注家，都同意原著里面所提出來的，叫“趺蹶”，所以，我們也遵從這個，按照“趺蹶”來念、來講，為什么呢？［詞解］，看“趺蹶”，可以和提足旁的“跗”一樣，因為這指的是足踝，跗嘛，我原來講是足踝的腫，那是皮水的特征，現(xiàn)在，如果說“趺蹶”同那個“跗”，是指足踝部位，它這個“蹶”是“僵也”，因此，趺蹶是指足踝，足背僵直，不便于行動的疾病�，F(xiàn)在，咱們具體來講，是足背的僵直，不便于行動，如果說“趺（跗）”字，它應(yīng)該特指足踝，所以，總的來說，就是腳這個部位，關(guān)節(jié)的活動受限，是運動失靈的表現(xiàn)，我覺得，它和前面我們所講的中風(fēng)、歷節(jié)，包括濕痹等明顯有別，是什么病因造成足部的僵直，不能行動？沒有涉及，他講了一個治法，他說是“太陽經(jīng)傷”，可以用針刺法，針刺哪呢？那字念腨［shuan4］，還可以念成［chuai4］，兩個字音，它指的腓腸肌，我覺得，若是在腓腸肌部位的穴位，就是承山穴，承山穴，針刺小腿肚部位，說刺“入二寸”，而且說，這種不能行動的特點，叫作“但能前，不能卻”，往前走行，往后退不行，運動上受障礙，就這么一種病，單列出來了。
　　下面，我再說，就是手指臂腫，手指臂腫，是指手指、臂部關(guān)節(jié)腫脹，并作振顫，全身的肌肉也發(fā)生牽動的一種病證，這又指的是上肢的病變，不僅是關(guān)節(jié)的腫脹，而且有振顫，身體的肌肉也跟著牽動，這個病證好像是和神經(jīng)系統(tǒng)，相關(guān)的病證，包括的范圍還是挺多的，但是，他（仲景）提出的藜蘆甘草湯，因為有方名，沒有方義，所以就存疑待考，放到這了。
　　轉(zhuǎn)筋，老百姓都知道，抽筋，就叫轉(zhuǎn)筋，而且，除了腓腸肌的痙攣，其它的，像手指、腳趾，或者是胳膊不對勁，都可以叫作“轉(zhuǎn)筋”，就是指一種經(jīng)脈的攣急，四肢拘牽作痛的癥證，那是又麻、又痛，拘急疼痛，他提出雞屎白散，這個療效也不好說，就放到這了。
　　關(guān)于陰狐疝氣，我原來在講第十篇的時候，把寒疝和陰狐疝進(jìn)行鑒別，就是說，在病名上和分科上，曾經(jīng)作過舉例，這個地方，我覺得，它原文說得更準(zhǔn)確，叫作“陰狐疝氣者”，就是小腸疝氣，特別形容在男患，表現(xiàn)為“偏有小大，時時上下”，所以，陰狐疝氣的概念，簡稱“狐疝”，是一種陰囊偏有小大，時時上下的病證，我也曾經(jīng)介紹，女子也得，是腹股溝的斜疝。關(guān)于蜘蛛散，就供作參考，自學(xué)了。
　　下面的時間，我想重點講一下蛔蟲病，蛔蟲病的部分，我先講原文，因為這部分涉及一個文獻(xiàn)�？钡膯栴}，我也想提供給大家，首先，看第5條：
　　“問曰：病腹痛有蟲，其脈何以別之？師曰：腹中痛，其脈當(dāng)沉若弦，反洪大，故有蚘蟲。”（二類）
　　首先，它強(qiáng)調(diào)了蛔蟲病的前提條件，或者說，決定是不是蛔蟲病，他（病人）得有蛔蟲史，它說“腹痛有蟲”，包括后面我們講蛔厥，也等于證明，不是吐蛔，就是應(yīng)該便蛔，現(xiàn)在的手段很簡單，做蟲卵檢驗，有蟲卵就知道了，不一定等到成蟲還得便出來，或者吐出來，所以，這等于確定了，蛔蟲病是一種腸寄生蟲病，而且它必須得有先決條件，證實是蟲寄生在腸間。“師曰：腹中痛”，是由于蟲動引起的腹痛，再結(jié)合下一條，講的是，“蚘蟲之為病，令人吐涎，心痛發(fā)作有時”，因此，這個腹痛，如果蛔蟲在腸，它就表現(xiàn)為腹痛，特別有的是繞臍痛，或者腹痛起包塊，當(dāng)蟲動，它要上躥入膈，我們說，倒不是到胸腔，講膈下的胃、膽，為什么它（蟲）要擾動、躥動？一般是由于腸寒，不利于它生存了，它覺得這環(huán)境不適宜了，它就要擾動，向上，所以，腹中痛的部位，講到“心腹痛”，應(yīng)該是脘腹，或者是涉及到膽和胃的部位。我認(rèn)為，和近代醫(yī)學(xué)溝通的話，作為腸寄生蟲，應(yīng)該是心腹的疼痛，而且，疼痛劇烈的時候，可以結(jié)合下一條講“令人吐涎”，小孩有蟲的話，確實癥見吐吐清涎，當(dāng)然，還有很多的民嗜癖，比方有的小孩吃報紙，或吃墻灰，都很特殊的，這都是蟲積的表現(xiàn)，還有的表現(xiàn)為，臉上皮膚不那么滋潤了，像癬一樣，粗糙，還有的在結(jié)膜上有灰斑，或者是手指上長一些斑塊，白的，或者什么顏色的，這都有相對應(yīng)的表現(xiàn)，請大家看225頁，第5條里面的［釋義］當(dāng)中，介紹了一些可見的體征，因為現(xiàn)在，對于獨生子女的衛(wèi)生習(xí)慣，和飲食的要求都比較嚴(yán)格，這樣的病已經(jīng)很少了，但是，如果說偶見，包括我們作為本科生，應(yīng)該知道這個常識。
　　關(guān)于“脈當(dāng)沉若弦，反洪大”，這個意思就是，比方說有蟲的脈象，它應(yīng)當(dāng)是表現(xiàn)為沉，或者是弦脈，這是腹痛的脈象�，F(xiàn)在，如果說見洪大的脈，倒不是熱盛的表現(xiàn)，而是說明蟲動，躥擾的結(jié)果，病人非常地?zé)┰�，脈象跟著洪大，這是第5條，講了蛔蟲腹痛的脈診，但是，我們覺得，脈診不是關(guān)鍵，先決條件得有蟲，然后，再伴發(fā)一系列體征，才能鑒別，所以說，應(yīng)該把它原文，看成是蛔蟲腹痛的診斷，怎么鑒別？是蛔蟲所致，所以，對于蛔蟲病的概念，我們說，由體內(nèi)蛔蟲所致，心腹疼痛，令人吐涎，發(fā)作有時，腹起包塊為特征的一類疾病，我把第5條和第6條聯(lián)合起來，將蛔蟲病的概念歸納出來，特別是“發(fā)作有時”，它得是和蟲動的情況，從蛔蟲在體內(nèi)，在腸間的情況相關(guān)，因為多了、少了，包括小孩能不能及時地發(fā)現(xiàn)、根治，這都有關(guān)系的，驅(qū)蟲藥有效，再一個，衛(wèi)生習(xí)慣，說“飯前便后要洗手”，那么，便前也要洗手，尤其對于肛、陰疾患的防治，因為你這手工作，或者接觸很多東西，便前也要洗手，這對寄生蟲病和其它感染性疾病，都是有預(yù)防作用的。
　　“蚘蟲之為病，令人吐涎，心痛發(fā)作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。”（二類）
　　下面，我要說文獻(xiàn)方面，提供一下參考，怎么提出這個問題呢？就是因為，請大家看后面，第6條寫的，“毒藥不止，甘草粉蜜湯主之”。甘草粉蜜湯的成分，有甘草、粉和蜜三種藥，然后，它在煎服法上說，先煮甘草，三升的水取成兩升，去渣滓以后，納粉和蜜，煮完甘草以后，再把粉和蜜加進(jìn)去，攪和好了，“煎如薄粥”，就是說，這個湯藥熬成像粥狀了，然后說：“溫服一升，差即止”，［釋義］里面同意，這個“粉”是米粉，［按語］里面同意是鉛粉，各有各的道理，米粉的道理，認(rèn)為它作為蛔蟲病，發(fā)作有時，發(fā)作期的時候，曾經(jīng)用過毒藥殺蟲，現(xiàn)在不行，既然用毒藥不止，為了安蛔，那么用甘草粉蜜湯，所以，認(rèn)為是米粉配合甘草和蜂蜜，可以緩?fù)�，或者緩和之后再殺蟲，這個在驅(qū)蟲，或者殺蟲上講，符合病情，符合道理，再一個，就是同意鉛粉的，而且都是各個注家里面的大家，包括曹穎甫、秦伯未這些老先生，同意是鉛粉，他們認(rèn)為，甘草和蜂蜜，先是甘、緩，同時又有鉛粉的殺蟲，其依據(jù)是后面說的“差即止”，是說好了就不要再吃了，因為鉛粉有毒，所以，好了就不要吃了，各有各的根據(jù)。
　　下面，我把這個問題提出，看怎么看待這個問題，1.關(guān)于仲景用米粉的規(guī)律，有四條原文，《傷寒論》兩條，《金匱要略》兩條，正好我們《傷寒論》、《金匱要略》也都學(xué)完了，作為一種復(fù)習(xí)，《傷寒論》的兩見，（1），是《太陽病》篇的大青龍湯，［方后注］里面寫“溫粉粉之”，成無己的版本，寫的是“溫粉撲之”，這就證明，他（仲景）是用粉來外用，因為汗出特別多，用米粉，而且要戒冷，所以，強(qiáng)調(diào)用“溫粉”撒上，起一個止汗的作用，就像咱們用爽身粉，這個是米粉，溫，是防止用大青龍湯汗出過多，所以要戒冷，用溫粉，這個顯而易見，作用是止汗。（2），《傷寒論》的第二見，是在《少陰病》篇下利的條文里面，就針對下利，“咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之”，豬膚是豬肉皮的意思，它有潤燥、養(yǎng)肺的功效，他還在豬膚湯［方后注］寫的用白粉，而且，這個白粉，他特別標(biāo)上了，就是“米粉五合”，直接就寫了是“米粉”，而且，后面帶了兩個字“熬香”，我已經(jīng)說過，這個“熬”，應(yīng)該當(dāng)什么講呢？炒，米粉，只有炒它才香，因為油茶面，那不就是炒香嗎？當(dāng)然，你再加甜的什么東西，我就說呀，米粉才能炒香，我先都放到這，就是為我將說鉛粉的怎么回事，這里面要說明的，就是張仲景對米粉的第二用，豬膚湯里也加白蜜一升，正好是米粉和白蜜再加上豬皮。（3），在《金匱要略》里面，一見，就是甘草粉蜜湯，我們認(rèn)為是用米粉，比方說，剛才說豬膚湯，用米粉的道理，是取其甘緩的作用，現(xiàn)在我說，米粉加到《金匱要略》里面，治療蛔蟲病，甘草粉蜜湯，是用來解毒的，因為它前面有“毒藥不止”，現(xiàn)在用米粉配合甘草和白蜜，用于解毒。（4），也就是我們婦科雜癥篇里面，講了蛇床子散，要把它做成坐藥，怎么做呢？就是用白粉少許，然后和這個藥，兩藥相得以后，做成棗那么大，棉裹，然后納之，納入陰道，起這個作用。這就是作為一種賦形劑，用的白粉，這是張仲景用粉的寓意。
　　2.米粉是何物？米粉它是把米，5、6月里，把它研細(xì)了，就是“粉之”，分散而成，粉之以后成為散劑，所以，這不管是從定義上說，你像引《說文解字》的解釋，得找米部，它就說，“粉，糊面者也，從米，分聲”。什么意思呢？比方過去做化妝品，像現(xiàn)在美容的方，你能看見，比方說“雪花膏”的制作，就是米粉再加油脂合成的，攪勻以后，成了粉脂，我在湖北進(jìn)修的時候發(fā)現(xiàn)，賣化妝品的店，它叫“燕支店”，這兩個字（燕支），我曾經(jīng)在美容的方劑里面看過，燕支，實際就是咱們現(xiàn)在所講的，月肉旁的“胭脂”，凡是用米粉調(diào)制的那種，包括面膜之類的，它都這么寫，燕支，是這兩個字，所以，這也等于說，米粉，它一定得是研得極細(xì)的，而且它講，“糊面者也”，粉得研細(xì)，這是從粉的定義上。
　　3.從《千金要方》，《外臺秘要》的文獻(xiàn)記載上來看，甘草粉蜜湯所用的“粉”，比方說《千金要方·卷二十四》，它是放在解百藥毒上，寫的是“糧米粉一升”，《千金翼方·蟲毒第二》，也寫“糧米粉一合”，請大家注意，孫思邈用米粉，包括甘草粉蜜湯，是用來解決藥毒的，“百藥毒”，是百藥有毒了，拿什么解？甘草粉蜜湯。再有一個，本條文的后面說，“煎如薄粥”，要能把這個藥最后煮成像粥一樣，只有米粉和蜜，和甘草合起來，成為粥，你要去查《釋名》，什么叫“粥”啊？包括仲景愿意說“糜粥自養(yǎng)”，我想不用從文字上解決，深有體會。
　　4.有關(guān)鉛粉的幾個問題，（1），鉛粉有毒，是用作丸、散劑使用，鉛粉不溶于水，也熬不成粥，就是鉛粉，咱們都是做丸、散劑用，沒有入湯劑的，這是一點，特別是，我認(rèn)為，說“煎如薄粥”，鉛粉煎不成粥，它要沉淀的。（2），就是《本草》對鉛粉的記載，不叫“鉛粉”，寫的都是“細(xì)粉”，就是“粗細(xì)“的”細(xì)”，是“細(xì)粉”，所以殺蟲，我們說，有很多的藥物，比方殺蛔蟲，你可以用烏梅、使君子、榧子等等，不一定非用鉛粉，尤其是兒科方面，驅(qū)蟲藥更應(yīng)該謹(jǐn)慎。（3），從顏色上來說，鉛粉肯定不白，因為它講到了，納粉以后，“煎如薄粥”，況且說白粉，不是得米粉炒香嗎？鉛粉怎么炒，它也不能香啊，所以，我們同意是米粉。還有，比方堅持鉛粉意見的人，他說，［方后注］講“差即止”，他理解成，因有毒，故好了就立即停止，不要再用藥了，我覺得，好多的方，好了就是好了，它總也不能當(dāng)作營養(yǎng)品，一吃就沒夠了，不能拿“差即止”來說，因為鉛粉是殺蟲藥，就不能再吃了，那個“即”字，實際上和我上次講中風(fēng)相似，強(qiáng)調(diào)它是“立即”之義，你若從《廣雅》的《釋名》上，《釋言》上來講，“則，即也”，也可以當(dāng)“差則止”解，就是好了則不用吃了，也可以是這個意思，不說非得是“立即”，“則”和“即”在古代，是同聲而通用的。
　　還有一個要說的，臨床證明，米粉的應(yīng)用，在1965年第8期的《中醫(yī)雜志》上，報道了兒科治療小兒蛔蟲病腸梗阻，那個有效方劑是什么呢？叫作大黃粉蜜合劑，請大家明白，是這個甘草粉蜜湯中，沒用甘草，它靠粉和蜜，已經(jīng)是甘、緩之意了，靠大黃的什么作用呢？通便瀉下，讓蟲體安安穩(wěn)穩(wěn)地隨便排出就行了，它在用量上，是生大黃粉5錢，炒米粉3錢，調(diào)蜂蜜2兩，加上適量的溫開水，攪均勻，要求這么大的劑量，按12次／天，1小時1次服用，頻服下去，才能取大黃的急下作用。如果不見排蟲，接著再服，結(jié)果，70％左右患兒，全靠這個方，小孩就排出蟲體，也沒有殺蟲作用，就等于安撫了蛔蟲，不讓它擾動，蟲體隨著排泄的這個方法，排出體外，也獲效了�？梢�，這就是甘草粉蜜湯給予的啟發(fā)�，F(xiàn)在，我講了鉛粉和米粉之爭以后，那么甘草粉蜜湯，可以作為安蛔緩?fù)吹姆絼﹣響?yīng)用，在蛔蟲引起腹痛的時候，作為安蛔緩?fù)粗畡�，同時也等于我們在中醫(yī)文獻(xiàn)上，得到的啟發(fā)，它可以作為解百藥毒的一個有效方劑，所以，像湖北李今庸教授提出，也可以說，藥毒不止，甘草粉蜜湯主之，這也是一種意見，供作參考，這也等于教給大家，有爭議的地方，可以通過一些文獻(xiàn)檢索，包括從理論上，和臨床實踐上來考慮，哪些地方質(zhì)疑，哪些地方可以解決，時間關(guān)系，就講到這。
　　“蛔厥者，當(dāng)吐蛔，今病者靜而復(fù)時煩，此為藏寒，蛔上入膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔�；棕收�，烏梅丸主之。”（一類）
　　下面的時間，我來講蛔厥，用烏梅丸治療，這個方子，和《傷寒論》的338條有出入，它沒有講前面，也沒有講后面“主久利”，等于中間從哪說起呢？“蚘厥者，當(dāng)吐蚘”，這等于再次證明我所說的，一定得有蛔蟲在腸內(nèi)寄生，作為先決條件，“令病者靜而復(fù)時煩，此為臟寒，蚘上入膈”，這個病位是很明確的，“故煩：須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當(dāng)自吐蚘”。前面說“吐蚘”，后面又是“當(dāng)自吐蚘”，都是這樣，強(qiáng)調(diào)得有蛔蟲，原文里面也提到了三個“煩”，1.“煩”是“病者靜而復(fù)時煩”，和蟲動有關(guān)，蟲若不動，不躥，這病人還挺安靜的，他不痛，他當(dāng)然安靜嘛，若他痛了，蟲躥動了，那么，他就煩，這是第一個“煩”，和蟲動相關(guān)的。當(dāng)然，腹痛劇烈，心腹疼痛劇烈，或者起包塊了，“此為臟寒”，這個“臟寒”是什么？有的說，就是指脾臟寒，這個地方，需要將蛔厥和臟厥進(jìn)行鑒別，我們《講義》在它的［按語］里面，把蛔厥和臟厥進(jìn)行了鑒別，應(yīng)該結(jié)合《傷寒論》里的有關(guān)條文，一起學(xué)習(xí)，更為明確。時間關(guān)系，我不把它作鑒別，就是說，“臟寒”應(yīng)該理解成，是脾臟的寒，因為蛔蟲躥擾所致，四肢雖厥，但是，周身的皮膚不冷，這是蛔厥的概念，和《傷寒論》的解釋是一致的，由蛔蟲躥擾所致，四肢出現(xiàn)了一種厥，或者冷的感覺，但是周身的皮膚不冷，這種蛔厥，也叫陰陽氣不相順接，但和臟厥嚴(yán)格區(qū)別，我剛才講了第一個“煩”，是因為蟲動所致。
　　2.“煩”，“蚘上入膈，故煩”，脾臟虛寒的話，“臟有寒故也”，所以，蟲子在腸中也覺得虛寒，不適合生存，就向上躥擾，我剛才分析了，應(yīng)該涉及到入膈，胸膈下，胃、膽的部位，“心下急”，“心下切痛”，應(yīng)該和《傷寒論》有關(guān)的描述，結(jié)合起來，像西醫(yī)講膽道蛔蟲癥，它描述叫作鉆頂樣疼痛，我覺得，和張仲景形容的“心下急”，切痛像刀割一樣，完全一致。
　　3.“煩”，“須臾復(fù)止”，安靜了一會兒，不大一會兒又復(fù)煩了，“復(fù)止”以后，比方說，煩了以后停下來，靜止，然后，什么時候又出現(xiàn)煩了呢？飲食之后有嘔，包括他平時也有口吐清涎，口吐清水癥，得食以后，為什么又煩了呢？這就像說蛔聞食臭出，食后對蛔蟲也是有吸引力，也是誘發(fā)它擾動和上躥，所以，誘使病人煩，這是和進(jìn)食有關(guān)的，食氣誘發(fā)蛔蟲的躥擾，所以，伴發(fā)著嘔吐和煩，有的，蛔蟲就隨著嘔吐物出，出現(xiàn)吐蛔。這個方子，我覺得，應(yīng)該值得考慮的，就是根據(jù)臨床實踐，包括我們中醫(yī)理論的進(jìn)展，長期總結(jié)的經(jīng)驗，結(jié)論出來了，就是“蛔蟲得酸則靜，得苦則下，得辛得伏”，這個觀念大家要記住，也很重要。
　　因為我曾經(jīng)在一個往診的過程中，還是一個風(fēng)雪的夜晚，帶的急診包里，根本就沒有什么治蟲類的藥物，是一個新產(chǎn)婦人，突然在右腹部急痛，因為她是個鮮族人，語言不通，我懷疑她是膽道蛔蟲，但是，沒有任何指征，她自己說不出來，她曾經(jīng)有沒有進(jìn)膽囊炎，或膽道的疾患，沒有做過檢查，是在家坐月子的時候，突然急痛，我說請她去住院觀察，我說怕出現(xiàn)危險，但是，他們執(zhí)意不住院，一個是大雪天、夜晚，第二，她是新產(chǎn)婦人，不去醫(yī)院，我為了證明這個印象診斷，也為了放心，我說你家里有沒有醋，就是說，“蛔蟲得酸則靜”，我希望她平穩(wěn)下來就好，就為了說要這個醋，費的勁啊，因為語言不通，他們是朝鮮族，最后，我在她家碗柜里，挨個瓶子打開，一聞那是醋瓶子，倒出來，我又給她加上糖，因為我認(rèn)為，她是新產(chǎn)婦人，要考慮對胃的刺激，她正好有紅糖，我就給她加上，就那一碗，我等她喝下去，后來她睡著了，這印象到現(xiàn)在都很深刻，她們家說很感謝我，說這真沒想到，一碗醋加點紅糖，把這個新產(chǎn)婦人安頓好了，我建議她，滿月以后馬上檢查，最后證實，她是膽道蛔蟲癥。所以，中醫(yī)的基本理論，你現(xiàn)在看來，它很樸素，很簡單，甚至有的時候，講不通道理，但是，如果說有用的東西你記住了，一旦遇到那樣的機(jī)會，或者是那個環(huán)境下，急需你拿出辦法的時候，可能就發(fā)揮我們的專長了。
　　我這樣講也等于啟發(fā)你，烏梅丸，為什么叫“烏梅丸”？以酸，使蟲靜，酸入肝，我覺得，對于膽道蛔蟲癥，部位在膈下，很有道理。烏梅丸的量，做成大成藥的比例，叫300個烏梅，而且，我還請大家看，在［方后注］里面，他提到了苦酒，苦酒是溫性，有三個作用，在上次講芪芍桂酒湯的時候，我給大家講過苦酒的作用，所以，苦酒是溫性，這個醋，剛才我還給新產(chǎn)婦人，加用紅糖，也是很有意義的，所以，烏梅再加上米醋這個酸勁，主藥的力量加強(qiáng)，而且專入肝經(jīng)的作用，使蟲靜。因為在《傷寒論》里面已經(jīng)講過了，我因為時間有限，我說這個病情“本虛標(biāo)實”，而且是“上熱下寒”，怎么記，因為我已經(jīng)再三地強(qiáng)調(diào)了，蛔蟲為什么要擾動？因為腸寒，不適合它生存，它要上躥，因為胃還比較熱，所以，下寒是腸寒，上熱是胃熱，或者是膽熱，因此，這種本虛標(biāo)實，需要你寒熱并用，現(xiàn)在，我們說主藥，烏梅先酸味的，包括米醋，已經(jīng)講清這道理了。那么，上熱選什么藥��？肯定是苦寒的藥，苦寒，黃連、黃柏，這也是入胃經(jīng)，黃連，當(dāng)然，除了清胃火，還能清心火，配合黃柏，苦寒以安蛔，針對下寒，一定要選溫?zé)崴�，選了哪兩種藥呢？蜀椒，本身就具有殺蟲作用，而且是溫?zé)岬�，所以，辛能�?qū)蟲，而且要針對臟寒，溫?zé)嶙鳛檩o藥，我說了兩組輔藥，一組是針對上熱，選苦寒，苦寒安蛔，再選的輔藥，是針對下寒，針對臟寒，選蜀椒、細(xì)辛，而且蜀椒有殺蟲、驅(qū)蟲的作用，溫臟祛寒，選了炮附子、干姜，相當(dāng)溫?zé)�，還有桂枝，我是分兩組來說，針對臟寒，同時也有辛散驅(qū)蟲的藥，都是輔藥的作用，本虛標(biāo)實，那么，補(bǔ)氣養(yǎng)血選人參、當(dāng)歸，作為佐使藥，祛邪而不傷正，我通過今天給你們的備課，我又發(fā)現(xiàn)，烏梅丸里有米粉，白蜜。在哪里體現(xiàn)呢？請大家注意，在［方后注］里面它講了，“蒸之五升米下”，五升的米，得把這個米煮爛，得熟了，還得爛了，得搗成泥狀，所以，這就是米粉的作用，然后，還有蜂蜜，“與蜜杵二千下”，所以，這地方看來，甘草粉蜜湯的解釋清楚了，就是米粉，甘、緩之意，也有祛邪不傷正的作用，因此，烏梅丸作為丸藥，它有“丸者緩之”之意。我覺得，它寒溫并用的結(jié)果，是安蛔止痛止利，有的說也有止厥的作用。在《傷寒論》的338條原文后，“又主久利”，證明痢疾也可以用。
　　我現(xiàn)在看到其［臨床應(yīng)用］，確實擴(kuò)展了，包括張仲景自己都覺得，這么好的一個治療蛔厥的方，可以說是治療蛔蟲的主方，而且他自己也感覺，只治蛔蟲的方，設(shè)計得這么嚴(yán)謹(jǐn)，這么周到，好像有點太局限了，他也發(fā)現(xiàn)，本方治痢疾也可以，當(dāng)然我認(rèn)為，應(yīng)該符合寒熱錯雜的病機(jī)，現(xiàn)在，烏梅丸應(yīng)用的范圍，確實，內(nèi)科、外科、婦科、眼科，只要符合寒熱錯雜的病機(jī)，你在遣方用藥上，非常為難的情況下，它又祛邪不傷正，這個方子你可要牢牢記住，不要就認(rèn)為它是治療蛔厥的�！秱�寒論》講，《金匱要略》講，是來治療蛔厥，但是，根據(jù)它組方的嚴(yán)謹(jǐn)和周到，現(xiàn)在，臨床應(yīng)用大體上有這么幾個，1.膽道蛔蟲癥，腸蛔蟲癥，蛔蟲所致腸梗阻，這是確定無疑的，首選是這個方，因為符合仲景原意。2.慢性結(jié)腸炎，包括慢性潰瘍性結(jié)腸炎，我臨床也用，一個是把本方合著真人養(yǎng)臟湯，有的潰瘍性的結(jié)腸炎，包括潰瘍性的直腸炎，有的懷疑是不是患腸癌了，就可以是烏梅丸配合四神丸，甚至有的加上痛瀉要方，喝進(jìn)去，解決他的腹痛，腹痛即便，即便就有膿血，我覺得，用烏梅丸非常有道理，但是，在辨證上，一定要屬下焦虛寒，一定是下焦虛寒，造成胃腸道的傳化失司，若是濕熱型的，堅決不能這么用，不能像我說的那幾個方合成。我現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的，一定符合寒熱錯雜，或者是偏于虛寒，因為它整個方子里面，大家看，是偏溫的，這是第二，對于腸道的疾患偏于虛寒，選它，是寒熱錯雜而且偏于虛寒的。3.就是宮頸癌術(shù)后，腹痛，嘔吐，體質(zhì)下降，這樣的情況，烏梅丸為基礎(chǔ)方，很有意義。4.還有的是婦女崩漏，如果屬于寒熱錯雜，我覺得，就是慢性盆腔炎的反復(fù)發(fā)作，烏梅丸的療效也是非同凡響的。有時候，婦科局限在婦科方的范疇里，往往把烏梅丸給忽略了，因為慢性盆腔炎，從病因和發(fā)病上很復(fù)雜，現(xiàn)在，也算作中西醫(yī)結(jié)合的一個攻關(guān)課題，烏梅丸值得觀察。所以，總體來說，凡屬于寒熱錯雜證，不管是內(nèi)科疾患，外科、眼科、婦科，都具有良好的治療作用。

首先，我們把十八篇作一下小結(jié)：

　　小結(jié)

瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八

　　┌癰腫初起脈證：諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰（01）
　　癰│病　　　　機(jī)：熱毒壅塞，營衛(wèi)阻滯，進(jìn)而血瘀，肉腐成膿
　　腫│辨別有膿無膿：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上┬熱者為有膿
　　└　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└不熱者為無膿（02）
　　┌概　　念：指癰腫發(fā)生在腸，癥見少腹腫痞，按之即痛，甚則腸內(nèi)有癰膿為特征的一類疾病
　　腸│治　　則：其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。（04）
　　癰│辨證施治：┬腸癰膿未成──大黃牡丹湯──蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下（04）
　　└　　　　　└腸癰膿已成──薏苡附子敗醬散──排膿消癰，振奮陽氣（03）
　　金┌概　　念：指刀斧、金刃等物所致經(jīng)脈肌膚斷傷的一類外科疾病
　　瘡└證　　治：王不留行散──散消瘀止血鎮(zhèn)痛（06）
　　浸┌概　　念：指發(fā)于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出浸淫肌肉，漸及遍體的一種皮膚病
　　淫│預(yù)　　后：從口流向四肢者，可治，從四肢流來入口者，不可治（07）
　　瘡└證　　治：黃連粉──清熱燥濕解毒（08）
　　癰腫，癰腫初起的脈證，“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰”。病機(jī)，熱毒壅塞，營衛(wèi)阻滯，進(jìn)而血瘀，肉腐成膿。這都是第1條給予歸納，病機(jī)，我是通過《靈樞·癰疽》篇，給大家概括的。辨別有膿、無膿，“諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上”這個方法，“熱者為有膿，不熱者為無膿”，為什么強(qiáng)調(diào)熱和膿之間的關(guān)系，也是《癰疽》篇給予啟發(fā)。
　　腸癰，概念，是癰腫發(fā)生在腸，癥見少腹腫痞，按之即痛，甚則腸內(nèi)有癰膿為特征的一類疾病。治則上，用脈象來區(qū)別，“其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血”，在脈象上區(qū)別，膿已成叫做，“脈洪數(shù)者，……，不可下也”，剛才，我們重點將大黃牡丹湯的“可下”，下后是見膿，還是見血，說清楚了，關(guān)于“脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也”，就是引向薏苡附子敗醬散。腸癰膿未成，用大黃牡丹湯，蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下。腸癰膿已成，用薏苡附子敗醬散，排膿消癰，振奮陽氣。
　　金瘡，也叫金創(chuàng)，指刀斧、金刃等物，所致經(jīng)脈肌膚斷傷的一類外科疾病，用王不留行散，它的功效是消瘀止血鎮(zhèn)痛，可以外用，也可以內(nèi)服。
　　浸淫瘡，概念是指發(fā)于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出浸淫肌肉，漸及遍體的一種皮膚病。預(yù)后，“從口流向四肢者，可治，從四肢流來入口者，不可治”，用黃連粉，清熱燥濕解毒。

小結(jié)

　　趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九
　　趺　　蹶：指足背僵直，不便于行動的疾病。（01）
　　手指臂腫：一種手指臂部的關(guān)節(jié)腫脹，并作振顫，全身的肌肉也發(fā)生牽動的一種病證。（02）
　　轉(zhuǎn)　　筋：即抽筋，是一種筋脈攣急，四肢拘牽作痛的病證。（03）
　　陰狐疝氣：簡稱狐疝，是一種陰囊偏有小大，時時上下的病證。（04）
　　蛔蟲�。憨懈拍睿河审w內(nèi)蛔蟲所致，心腹疼痛，令人吐涎，發(fā)作有時，
　　│　　　腹起包塊為特征的一類疾�。�05、06）
　　│蚘厥：蚘蟲躥擾而致，四肢厥冷，但周身皮膚不冷，
　　│　　　吐蚘或便蚘，病者“靜而復(fù)時煩，得食而嘔，又煩”，
　　│　　　的寒熱錯雜證
　　│證治：┬蛔動心腹痛──甘草粉密湯──安蛔緩?fù)矗?6）
　　└　　　└蛔厥──烏梅丸──寒溫并用，安蛔止痛（07、08）
　　第十九篇涉及的疾病有趺蹶，手指臂腫、轉(zhuǎn)筋、陰狐疝氣和蛔蟲病，我們重點講了蛔蟲病，這幾個病就從概念上大家理解，是不便于歸納的一些雜病。
　　趺蹶，指足背僵直，不便于行動的疾病。特點是能前行，不能后卻。
　　手指臂腫，是一種手指臂部的關(guān)節(jié)腫脹，并作振顫，全身的肌肉也發(fā)生牽動的一種病證。
　　轉(zhuǎn)筋，就是抽筋，是一種筋脈攣急，四肢拘牽作痛的病證。
　　陰狐疝氣，簡稱狐疝，是一種陰囊偏有小大，時時上下的病證。
　　蛔蟲病的概念，由體內(nèi)蛔蟲所致，心腹疼痛，令人吐涎，發(fā)作有時，腹起包塊為特征的一類疾病。蛔厥是因為蛔蟲躥擾而致，四肢厥冷，而周身皮膚不冷，吐蛔或便蛔，病者“靜而復(fù)時煩，得食而嘔，又煩”，這樣一種寒熱錯雜證。以上基本是按照仲景原文，給大家歸納，也等于臨床診斷的三個標(biāo)準(zhǔn)，第一標(biāo)準(zhǔn)，一定得有蛔蟲，有蛔蟲的標(biāo)準(zhǔn)，是吐蛔或者便蛔，再一個標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)蛔厥是四肢厥冷，但是周身的皮膚不冷，還有一個標(biāo)準(zhǔn)，就是三個“煩”，是蛔厥診斷的三個標(biāo)準(zhǔn)，給命名成它的概念了。證治，蛔動，心腹痛，用甘草粉密湯，安蛔緩?fù)吹淖饔�。蛔厥，用烏梅丸，寒溫并用，安蛔止痛�?br /> 　　好了，下課。