第62講

　　第62講 第十五篇：概述

　　好，我們現(xiàn)在上課。

　　《黃疸病》篇，也是一個(gè)專篇論述的篇章，內(nèi)容涉及相當(dāng)廣泛，我首先提出問題，就是說，它講了這么完整的一個(gè)黃疸病的，脈、因、證、治，而且，在《傷寒論》里面，《太陽病》篇，《陽明病》篇，還有《厥陰病》篇，都涉及到“發(fā)黃”，為什么這里要專篇論述，也沒有說什么是“黃疸”呢？為什么？在《內(nèi)經(jīng)》，《素問·平人氣象論第十八》篇，直接談到，“溺黃赤安臥者，黃疸”，接著又說，“目黃者，曰黃疸”，我現(xiàn)在要說，黃疸的主要癥狀，它《內(nèi)經(jīng)》把尿黃、目黃，點(diǎn)出來了，這在《素問·平人氣象論第十八》中講，“溺黃赤安臥者，黃疸”，往后又隔了一段文字說，“目黃者，曰黃疸”，還有，就是，《靈樞·論疾診尺第七十四》篇，說到“寒熱，身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃”，這是講的牙齒和指甲變黃，“黃疸也”，這是突出身黃，身黃到什么程度了呢？身黃伴有齒垢也黃，爪甲也黃，因此，我們現(xiàn)在通稱為“黃疸”病，以目黃、身黃、小便黃，為主癥的一類疾病，叫作黃疸，我覺得，就是因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》，已經(jīng)說清楚了，張仲景覺得可以省略，不再重復(fù)。還有一個(gè)，比方說對(duì)于黃疸的分類，在《靈樞·經(jīng)脈》篇里面，涉及到經(jīng)脈主病的問題，所生病，它提到足太陰之脈，主了那么多病，其中有“主疸病，足太陰之脈”，然后，又看足少陰之脈，它所主病，也有主疸病，就是說，足太陰脈和足少陰脈，皆主疸。我們今天要說，它（《金匱》）在這個(gè)原文里面，提到分類是三疸，首先是什么疸呢？谷疸屬脾，酒疸屬脾，足少陰腎脈主女勞疸，因此，是在《內(nèi)經(jīng)》的理論指導(dǎo)下，具體落實(shí)到黃疸病的辨證與施治上，這是在分類上的指導(dǎo)意義。另外一個(gè)，我覺得，除了《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)以外，學(xué)習(xí)《金匱要略》，和《傷寒論》“發(fā)黃”的，有關(guān)內(nèi)容，應(yīng)該聯(lián)系起來學(xué)習(xí)更好，也可以說，《傷寒論》的“發(fā)黃”，它對(duì)外感時(shí)邪、外感風(fēng)邪方面，類似于急性感染性病變的病因，強(qiáng)調(diào)得比較明顯，我們《金匱要略》的重點(diǎn)，是論述內(nèi)傷雜病的黃疸，所以，包括了復(fù)發(fā)、傳變，這樣的病情，在內(nèi)容上，黃疸，除了我剛才說“三疸”以外，涉及了各種疸病的遷延日久不愈，以及酒疸誤下，變成了黑疸，同時(shí)又有黃疸兼證的問題，怎么治療。也提到了有關(guān)虛黃，萎黃，虛勞萎黃的治法，實(shí)際上，對(duì)黃疸也等于補(bǔ)出了一個(gè)“補(bǔ)法”，還有預(yù)后可治、難治，這些論述，如果和《傷寒論》合起來研究的話，特別是八法的應(yīng)用，我覺得能夠使內(nèi)容更加充實(shí)，趨于完善，還應(yīng)該注意的，是酒疸的問題，“酒疸”是《金匱要略》，首先提出，目前在中、西醫(yī)防治方面，都注意了關(guān)于酒精肝、脂肪肝的問題，它也一樣，要按照肝病的發(fā)展規(guī)律演變，你如何進(jìn)行防治，我覺得，從本篇內(nèi)容，也是可以得到啟發(fā)的。這一部分專篇論述的內(nèi)容，包括《傷寒論》所涉及的，那就是對(duì)傳染性（病毒性）的肝病，不管是甲肝、乙肝、戊肝，急性發(fā)作出現(xiàn)的黃疸，都是有指導(dǎo)意義的。還有，就是肝炎后的，有的肝纖維化，比方說它出現(xiàn)遷延，也有一定較深的發(fā)黃癥狀，不宜消除，包括萎黃，用虛勞小建中湯治之，有道理。還有，就是各種原因造成的膽道梗阻，最好治的，就是泥沙樣膽結(jié)石（梗阻性）的黃疸，或者并發(fā)膽囊炎，出現(xiàn)了黃疸，這些方子“隨證治之”，都是很有效的，還有溶血性黃疸，這個(gè)最先報(bào)道，也是通過治療兒童的溶血性黃疸，再就是南方的鉤端螺旋體病，出現(xiàn)的一些發(fā)黃，所以，我認(rèn)為，本篇的內(nèi)容不僅豐富，而且中、西醫(yī)結(jié)合，在臨床應(yīng)用上很有潛力的，有研究價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。

　　關(guān)于本篇所論述的分類問題，我們學(xué)完《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，都覺得，陰黃、陽黃多好記，現(xiàn)在我們覺得，從分類上，我剛才講，在《內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，仲景把它分成三疸了，特別涉及了酒疸、黑疸的問題。要說篇名是指廣義的黃疸，可以說，篇內(nèi)提到的黃疸如何如何，那是狹義黃疸，所以，黃疸也有廣義、狹義之分，如果從病機(jī)上來劃分，它有寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、女勞發(fā)黃、還有虛黃。但是，最常見，到目前臨床為止，仍然以濕熱發(fā)黃為重點(diǎn)，也是比較多見，所以，非常有臨床意義。

　　隨著歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)在進(jìn)步，你比方說，到巢氏《諸病源候論》的時(shí)候，發(fā)黃是二十八候，《圣濟(jì)總錄》分為九疸三十六黃，越整越多，很不便于記憶，當(dāng)然，他提到的一個(gè)比較好的地方，就是剛才我們討論的，危重證候稱為急黃，重癥肝炎的這一類，那么，這在巢氏《諸病源候論》、《圣濟(jì)總錄》，都有記載，而且，對(duì)陰黃的證型，也引起了注意，最終，是元代的羅天益，在他的《衛(wèi)生寶鑒》里面，把黃疸病根據(jù)病情不同，分為陰黃、陽黃兩大類，我覺得，在咱們這個(gè)篇章里面的，第9條、第10條，實(shí)際已經(jīng)對(duì)陰黃、陽黃的分辨，打下了基礎(chǔ)，對(duì)于一些重點(diǎn)的方劑作重點(diǎn)講解，比方茵陳蒿湯治療，濕熱兩盛證，梔子大黃湯治療，熱重于濕證，茵陳五苓散治療濕重于熱證，因此，在辨證分型和應(yīng)用上，很有指導(dǎo)意義。

　　時(shí)間的關(guān)系，我們進(jìn)入正文講解，首先，來看原文第1條：

　　“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。”（一類）

　　首先我們來看，條文也好，［釋義］也好，它說成是論述黃疸的病因病機(jī)。下面，我來給大家分析一下，看看到底怎么來認(rèn)識(shí)它，“寸口脈浮而緩”，然后講，“浮則為風(fēng)，緩則為痹”，風(fēng)邪最容易化熱，為什么要說到這，其中，外因可以說和風(fēng)邪有關(guān)，就是外感時(shí)邪，同“浮則為風(fēng)”之義，“風(fēng)為百病之長”，最易化熱，這么推導(dǎo)來的�，F(xiàn)在，難點(diǎn)在哪呢？就是“緩則為痹”怎么理解？我首先來說，《傷寒論》中有一句話，“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”，太陰怎么樣��？“身當(dāng)發(fā)黃”，我為什么要這么聯(lián)系呢？第一，脈浮緩，太陰是脾，原文后面講了，“脾色必黃”，黃為脾之本色，這和《傷寒論》講的太陰，“身當(dāng)發(fā)黃”一致，因此，我首先說，這屬于脾濕，可以按照《傷寒論》的條文來解釋，是脾濕而胃熱，所以，這是講內(nèi)傷雜病黃疸的病因，由脈象推論的結(jié)果，是脾濕而胃熱，說浮緩的脈象，在《傷寒論》里面，脈見浮緩，還應(yīng)該和什么區(qū)別呢？它現(xiàn)在講“痹非中風(fēng)”，要和太陽中風(fēng)鑒別開來，這是一個(gè)插筆法，本來在說黃疸，插上一句“痹非中風(fēng)”，第一個(gè)意思，和太陽中風(fēng)的鑒別，太陽中風(fēng)脈浮緩，它一定是一派表證，并不發(fā)黃，不敘述了，和太陽中風(fēng)區(qū)別，肯定不是太陽中風(fēng)證�，F(xiàn)在要講的，是脾濕胃熱導(dǎo)致的黃疸，第二個(gè)，我想給予一個(gè)建議，就是請(qǐng)大家看本書的第57頁，是《中風(fēng)》篇的第3條，其中講到了“緩則為虛”，這里涉及到營和衛(wèi)的問題，“營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)”，所以，這地方，等于是張仲景自注了，這個(gè)“痹非中風(fēng)”，不是和風(fēng)邪相關(guān)的中風(fēng)，不管是外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，這個(gè)“痹非中風(fēng)”是“衛(wèi)緩”的問題，這是兩個(gè)問題，《中風(fēng)》篇里面“衛(wèi)緩”，這里是脈表現(xiàn)為緩，他給解釋的，讓你區(qū)別開這兩個(gè)“中風(fēng)”的含義，我都給說，是一種插筆，是一種強(qiáng)調(diào)性的鑒別診斷。

　　現(xiàn)在說的，是內(nèi)傷雜病黃疸，然后說，“四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”，這是個(gè)什么關(guān)系？我認(rèn)為，病因已經(jīng)說清楚了，脾濕胃熱，病機(jī)是“瘀熱以行”。“瘀熱以行”一個(gè)“瘀”字，《講義》上，也是引證了唐容川的注解，說一個(gè)“瘀”字，說明這種濕熱必須陷入血分，這個(gè)認(rèn)識(shí)是很了不起的。我們看黃疸，就是近代醫(yī)學(xué)，它若查總膽紅素，也得通過抽血來檢驗(yàn)，不是僅靠望診，看你眼睛結(jié)膜黃沒黃啊，濕熱陷入血分，倒不是說它和近代醫(yī)學(xué)的，檢驗(yàn)手段是一樣認(rèn)識(shí)，認(rèn)為，這個(gè)“瘀”，不是這個(gè)“郁”，這個(gè)“郁”，是在氣分，在氣分，你再郁滯，比方濕熱，咱們現(xiàn)在講過的疾病，有關(guān)濕熱，比方狐惑病，是不是濕熱內(nèi)蘊(yùn)？它可以引起上、下蝕爛，但是，它發(fā)黃不發(fā)黃呢？不發(fā)黃，那天又講了一個(gè)下焦的濕熱在膀胱，可以出現(xiàn)血尿，在大腸，可以是廣腸的痔瘡，濕熱下注到關(guān)節(jié)之間，還可以發(fā)生痹證等等，那都是阻于氣分，特別是咱們講《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，它強(qiáng)調(diào)影響肝膽疏泄，膽汁不循常道而外溢，發(fā)生黃疸的機(jī)理是這樣的，我為什么不強(qiáng)調(diào)那個(gè)，而一定要強(qiáng)調(diào)濕熱“陷于血分”呢？這也正是張仲景第1條里面所論述的，病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，要高于我們現(xiàn)在通常所知道的這情況，為什么要這么說呢？因?yàn)橹挥?ldquo;瘀熱以行”，隨著脾的轉(zhuǎn)輸，才能夠使這種郁熱、濕熱，在血分里蔓延到周身，因此，它出現(xiàn)的證，第一，脾主肌肉，脾主四肢，“四肢苦煩，脾色必黃”，在脾濕胃熱的問題上，病位強(qiáng)調(diào)在脾，為什么，因?yàn)槠⒌霓D(zhuǎn)輸功能，由于濕熱在血分里，然后蔓延到周身，它不是講的膽汗外溢，是隨著脾的轉(zhuǎn)輸功能，這種濕熱郁著血分，結(jié)果蔓溢到四肢，什么叫“苦煩”呢？就是一種疲乏、倦怠的感覺，尤其我覺得，像急性的黃疸型肝炎，不知道大家注意了沒有，開始可能有發(fā)熱或者是惡寒的，那種表證，當(dāng)然，很快，就表現(xiàn)為痠軟無力，疲倦，乏力，不愿意睜眼睛，不想說話，我認(rèn)為，都屬于四肢苦煩的范疇，濕熱嘛，其熱不揚(yáng)，而且纏綿，這病人發(fā)蔫，另外，那個(gè)熱也是，他煩，“脾色必黃”，本之色，脾，本色是黃，當(dāng)然，這種黃，和我們通常講的那種不同，包括萎黃，那是寒濕或虛勞所致�，F(xiàn)在我們要強(qiáng)調(diào)的，是濕熱所致，因此也等于說，本條條文里面，它突出來的病因病機(jī)，是脾濕胃熱，重點(diǎn)在于脾濕。病位，認(rèn)識(shí)在脾、胃上，對(duì)于肝膽氣機(jī)的疏利上，盡管它沒有提，但是，《傷寒論》的基礎(chǔ)方，即是張仲景提出來的，是具有疏肝利膽作用的，小柴胡湯，疏肝理氣，是用四逆散，盡管我們這個(gè)篇章里，沒有這四逆散方，但《傷寒論》已經(jīng)介紹給你了，這里不贅述了。病因病機(jī)，我覺得講得非常有深度、有廣度，而且，到目前為止，由于他把著眼點(diǎn)放在病機(jī)上，病因上，不管是外因、內(nèi)因，但最終有脾濕的問題，把病位定在脾、胃，才能說影響肝膽氣機(jī)，先是在血分，剛才我寫外因了，內(nèi)因應(yīng)該是脾不運(yùn)濕，還不是脾運(yùn)失司、脾運(yùn)不健嘛，這樣的一個(gè)內(nèi)、外因，所以，是否發(fā)病，關(guān)鍵在于脾胃機(jī)能是否正常，像《傷寒論》提到，“若小便利者，不能發(fā)黃”，也是說明脾不運(yùn)濕是發(fā)病的關(guān)鍵。

　　請(qǐng)大家看第8條，第8條本來是講火劫發(fā)黃的，火劫發(fā)黃，它當(dāng)然是熱盛，火劫就是逼迫出汗，用一些火熱的療法，如溫針，燒針，包括一些辛熱的療法，強(qiáng)迫出汗。所以，和熱邪相結(jié)，還是濕熱為患，兩熱所得造成的濕熱為患，現(xiàn)在，我們不講火劫致黃的脈證了，我請(qǐng)大家看這條文的中間段，說的“然黃家所得，從濕得之”，這等于前后呼應(yīng)了，而且，和《傷寒論》遙相呼應(yīng)，《傷寒論》講，“若小便利者，不能發(fā)黃”，現(xiàn)在說“然黃家所得，從濕得之”。

　　再請(qǐng)大家看第16條，是講治則，但是也等于再次強(qiáng)調(diào)了，和脾濕的關(guān)系，“諸病黃家，但利其小便”，得給濕邪以出路。這個(gè)地方，我認(rèn)為，它從脾胃來論治，包括對(duì)后世的影響，肝膽疏泄功能失常，影響膽汁外溢，都是有很重要意義的，這是病因病機(jī)，我講了第1條，8條、16條我是節(jié)選的，特別是和濕相關(guān)的，給濕邪以出路，幫助退黃，顯而易見，黃疸病里面，黃得甚，什么最重�。啃”悴焕�癥重，“瘀熱以行”的概念，請(qǐng)大家再根據(jù)《講義》理解，我請(qǐng)大家再看看，這樣留有深刻印象，這就是和后來我們所學(xué)習(xí)的，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的，還有《中醫(yī)診斷學(xué)》，講黃疸的機(jī)理，是不一樣的，“瘀熱以行”，我想請(qǐng)同學(xué)們想一想，《傷寒論》和《金匱要略》里面，一共幾見“瘀熱”？四見�！督饏T要略》就這一條，涉及了“瘀熱”，《傷寒論》里面，三見“瘀熱”，它《傷寒論》里面說到什么了呢？（1）.125條的抵當(dāng)湯證，抵當(dāng)湯證說“瘀熱在里”，（2）.238條的茵陳蒿湯證，提到“瘀熱在里”，（3）.263條，麻黃連翹赤小豆湯證也是這樣，“瘀熱在里”。我剛才講了，“瘀”，病廈旁的瘀血，和氣分的那個(gè)“郁”，意思不一樣的，要說“瘀熱在里”，實(shí)際上是濕熱，包括現(xiàn)在我們所講的肝炎各種病毒，那是濕熱疫毒，具有傳染性，濕熱疫毒瘀于血分而發(fā)病，一定得是陷于血分，和瘀血相結(jié)，才發(fā)為黃疸，為什么我要這么強(qiáng)調(diào)？這是立足于張仲景的理論，他經(jīng)方的配伍關(guān)系已經(jīng)體現(xiàn)了，要想退黃，“活血黃自退”，所以，在北京的關(guān)幼波教授，最先提出來的就是這個(gè)觀點(diǎn)，我覺得，劉渡舟教授的開門弟子，碩士研究生，是我們黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，63級(jí)的學(xué)生，考入第一批的研究生，就是師從于劉渡舟教授，他的第一篇學(xué)位論文，就寫的有關(guān)張仲景，在黃疸的證治上的認(rèn)識(shí)，特別是病機(jī)上，對(duì)“瘀熱以行”的見解，所以我們說，對(duì)于經(jīng)典著作的深研細(xì)讀，不僅是從理論上的提高和升華，更有利于臨床實(shí)踐，我總結(jié)這個(gè)病機(jī)，是指脾濕胃熱所蘊(yùn)積的濕熱，它必須深入到血分，或者叫“陷于血分”，“溢于血分”，再行于體表，因此，以“四肢苦煩”，“脾色必黃”為特征，“脾色必黃”就標(biāo)志著身目俱黃，而從“治濕當(dāng)利小便”，應(yīng)該有小便不通癥，而小便要尿的話，那是什么顏色呢？也是尿黃，茵陳蒿湯證講了如皂角汁的顏色。

　　第1條原文，我把我的理解這么講下來，現(xiàn)在，我請(qǐng)大家看，我們五版《講義》，比別的《金匱講義》好在哪呢？就是［選注］，特別選了，唐容川對(duì)“瘀熱以行”的理解，第二個(gè)，《補(bǔ)正》，“瘀熱以行，一個(gè)瘀字，便見黃皆發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀，小便黃赤短澀而不發(fā)黃者多矣，脾為太陰濕土，土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃為發(fā)黃”，好了，第1條就講到這里，這是有關(guān)成因，我給大家聯(lián)系了第8條和第16條，因此，這里說它第1條，是論黃疸的病因病機(jī)，嚴(yán)格來說，第1條論的是濕熱發(fā)黃，濕熱黃疸，因?yàn)樗�落�?shí)的病因是脾濕胃熱。

　　現(xiàn)在我們來看，寒濕發(fā)黃的問題，寒濕黃疸，第3條，所以，他（仲景）是分條文，來論述病因病機(jī)的，第3條原文講：

　　“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便發(fā)難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。”（一類）

　　陽明病，要說“脈遲”，應(yīng)該聯(lián)想到，什么證能夠脈遲而有力�。烤褪浅袣鉁�證，大承氣湯是不是脈沉遲有力��？包括手足濈然汗出，特別是第十篇的實(shí)熱證腹?jié)M，講到承氣法的實(shí)證、熱證腹?jié)M，那舌苔是黃厚而燥，或焦黑起刺，脈沉遲有力，我覺得好解釋，有形之邪阻于胃腸，因此，它必須通腑泄熱，但那個(gè)病再重，它不發(fā)黃啊，現(xiàn)在講的，是陽明病脈遲，是遲而有力嗎？因?yàn)楝F(xiàn)在要說的，是寒濕黃疸，一定是脈遲而無力。虛、寒是哪呢？就是我們那次引的“臟寒生滿病”，脾的虛寒所致，因此，“食難用飽”，也證明它有腹?jié)M，它在什么地方強(qiáng)調(diào)有腹?jié)M癥呢？從后面說，“雖下之，腹?jié)M如故”，虛寒性腹?jié)M可下嗎？“當(dāng)以溫藥服之”，一定是溫補(bǔ)，絕對(duì)不能用下法，因此它說，“雖下之，腹?jié)M如故”，本來就有腹?jié)M癥，教你再苦寒誤下，那不更虛了嗎？犯虛虛之戒了，從后面文字上，也印證了它應(yīng)該伴有虛寒性腹?jié)M，虛寒性腹?jié)M的特點(diǎn)是什么呢？喜溫，喜按，另外，按之軟了，那是無形之氣所致，這是一。第二，叫作“食難用飽”，為什么“食難用飽”？太陰虛寒，證明脾胃虛寒，我們今天已經(jīng)復(fù)習(xí)過了，作為脾主運(yùn)化，胃主受納，水谷消化不了，納不進(jìn)去，不欲食，食少，吃進(jìn)去又難以消化，因此，它就要“食難用飽”，首先來說，它食欲上的改變，是肝病黃疸最早出現(xiàn)的，我們?cè)谥v第一篇第1條的時(shí)候，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，你看是不是這樣�。考{差，腹脹的問題，包括我們剛才提到的“四肢苦煩”，倦怠，乏力，沒有精神，都是這樣的。所以，這都責(zé)之于脾，就是脾的虛寒，食難用飽，飽，真要吃飽了，“飽則發(fā)煩頭眩”，為什么，這就是屬于升清降濁的功能失職了，不僅是氣機(jī)不利，升清降濁的功能亦失職了，該清不升，該濁不降，所以，濁陰若上犯，他（病人）就頭眩，濁陰上犯，清陽不升，則頭眩。為什么“小便必難”了呢？這又是濕濁無從去路，氣化失司，小便不通，或者小便不利，小便必難，不管是濕熱發(fā)黃，還是虛寒發(fā)黃，都涉及到濕邪沒有出路，小便的不通利，必難，故造成“必發(fā)黃也”，現(xiàn)在它講了，這是“欲作谷疸”，谷疸將作還未作，是發(fā)病早期的一個(gè)表現(xiàn)。大家看，是不是脾虛證在先啊，很早就出現(xiàn)了。

　　“谷疸”的命名，實(shí)際上，顧名思義，提示了病因，與飲食有關(guān)，和脾運(yùn)不健有關(guān)，剛才提到濕熱疫毒，來提示它的傳染性，如果從病因上來講，飲食失節(jié)或者飲食不節(jié)，加上不潔，由飲食方面?zhèn)魅镜脕淼�，我認(rèn)為，在這里叫作“谷疸”，是從飲食傳染途徑得來，這是“谷疸”的命名，“雖下之，腹?jié)M如故”，我已經(jīng)說了，這都是責(zé)之于脾的問題，所以不能用下法，而應(yīng)該溫補(bǔ)，什么方？沒提，再一次強(qiáng)調(diào)，辨證要點(diǎn)在哪呢？“所以然者，脈遲故也”，太陰脾虛，虛寒，當(dāng)以溫補(bǔ)，這個(gè)方藥它沒提，《傷寒論》里也沒提，《傷寒論》里面說，“于寒濕中求之”，寒濕中怎么求之��？那就得是溫補(bǔ)之中散寒濕，這個(gè)方子，我們?cè)敢庖�用，《醫(yī)學(xué)心悟》程仲齡的，因?yàn)橐痍愡@味藥，為退黃的主藥，必用藥物，它如果和清利濕熱的藥物組合在一起，就是專治陽黃，即濕熱黃疸，如果針對(duì)寒濕的黃疸，就應(yīng)該配合溫中、補(bǔ)中的藥物，特別是溫?zé)崴幬�，祛寒，能夠溫中散寒濕的藥，因此，可用茵陳術(shù)附湯，茵陳四逆湯、茵陳理中湯，應(yīng)該是這樣的方劑，才是本證的正治法，這是有關(guān)第3條，論寒濕黃疸，等于再一次補(bǔ)充，谷疸也是有濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃，兩種情況，因此，如果按照陰黃、陽黃的，屬性來說，濕熱黃疸的谷疸，屬于陽黃范疇，寒濕的谷疸，就屬于陰黃范圍。這個(gè)病因，是針對(duì)谷疸來說的，但是，第3條是講的寒濕黃疸，提示了谷疸的命名、谷疸的病因，為了說明酒疸，應(yīng)該將2條和4條一起來講，把它綜合在一起，就把分類講全了。

　　首先看第2條原文，就像講《痰飲病》篇，講《水氣病》篇一樣，它放在第2條，就是把分類首先搞清，把一些基本概念先給你理順，首先看看：

　　“趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。”

　　請(qǐng)你們看你們的《講義》，是“傷腎”還是“傷緊”��？印刷錯(cuò)誤請(qǐng)改過來，為“傷腎”。

　　這是第1段，講谷疸臨床所見的脈證，也從脈象來論述其病因病機(jī)，第2段：

　　“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。”

　　這是說女勞疸，什么樣的脈證，和谷疸有什么不一樣，第3段，最后講：

　　“心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。”（一類）

　　我們把第4條和它一起聯(lián)系起來，就是為了看酒疸的內(nèi)容：

　　“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。”（二類）

　　首先我們來看谷疸，“趺陽脈緊而數(shù)，緊則為寒，數(shù)則為熱，熱則消谷”，熱則消谷是胃熱，胃熱當(dāng)然了，咱們學(xué)那是消谷善饑，它應(yīng)該是這樣，這是熱則消谷，“緊則為寒，食即為滿”，虛寒，則則講過為什么腹?jié)M，為什么食難用飽？飽則發(fā)煩，食即為滿，還是剛才我講的“臟寒生滿病”的，寒濕黃疸，叫作“食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩”，趺陽脈候脾胃，用“緊而數(shù)”來講谷疸的特征，然后，又出現(xiàn)了一個(gè)插筆，這個(gè)插筆叫作，“尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾”，為什么說是“插筆”呢？本來在這講趺陽脈的緊數(shù)，要說到谷疸，它應(yīng)該如何表現(xiàn)的脈證，現(xiàn)在，又突然跑到“尺脈浮”上去了，這就是來區(qū)別女勞疸的脈象，通過脈象，要說到病因病機(jī)，趺陽脈，現(xiàn)在已經(jīng)搞清了，在說谷疸，怎么鑒別？它用脈象上進(jìn)行鑒別，關(guān)鍵詞在哪呢？傷的腎，還是傷的脾，“尺脈浮”，大家已經(jīng)知道了，脈位的不同，一個(gè)浮脈為例，主病不同，頭前為寸脈，寸脈要浮，應(yīng)該浮而有力為外感，關(guān)脈之后為尺脈，尺脈浮的話，在《虛勞》篇里面有一句話，叫作“尺脈浮為血虛”，現(xiàn)在要講女勞疸，它的病因，我現(xiàn)在直接說，通過它的脈證提示的病因，包括命名，是因?yàn)榉縿趥�腎而腎虛有熱，所致的黃疸病，叫作女勞疸，房勞傷腎而腎虛有熱，咱們剛才一個(gè)說的是血虛，浮而無力為血虛，尺脈，若是正常的脈，摸起來也相對(duì)寸、關(guān)弱一些，那是正常生理現(xiàn)象。現(xiàn)在要說，它浮起來了，那肯定是不正常現(xiàn)象，而且是浮而無力的話，應(yīng)該是傷腎，這就是告訴你，這還是一種用脈象，來推論病因病機(jī)的，所以，房勞傷腎的結(jié)果，一類，傷腎以后可以出現(xiàn)血虛，再一個(gè)，我說呢，這個(gè)熱也可以造成血瘀，血遇寒則凝，遇熱也是要滯，因此，在房勞傷腎的問題上，一類是血虛，一類是血瘀，而本篇里面所舉的，女勞疸的一個(gè)證治，叫作硝石礬石散證，是針對(duì)女勞疸兼有瘀血的證治，它臨床表述的，也是兼有瘀血的征象，病因病機(jī)就是由房勞傷腎，而腎虛有熱，熱則血瘀，這么來考慮。谷疸的問題，傷脾，我剛才已經(jīng)講過了，不管是濕熱，還是寒濕，最終影響了脾運(yùn)，插筆，是拿女勞疸和谷疸進(jìn)行比較，進(jìn)行鑒別，然后再說，“風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體心黃，名曰谷疸”，首先，我們來看，谷疸的臨床特征是什么��？“食谷即眩”，剛才說，“食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩”，那是寒濕，現(xiàn)在講的濕熱谷疸，我剛才講的“寸口脈浮而數(shù)”，最后歸結(jié)到脾濕胃熱，和“風(fēng)寒相搏”的意思一樣，因此，這一段講的濕熱谷疸，和第3條是有比較的，有鑒別的，濕熱谷疸特點(diǎn)是什么呢？“食谷即眩，和食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩”，這是濕熱阻于中焦，郁閉于脾，阻于中焦，造成的食谷即眩，這個(gè)“眩”，我也說了，清陽不升，濁陰不降，一樣的道理，“谷氣不消”，也是這問題，不能運(yùn)化，不能消谷，“胃中苦濁”，什么叫“胃中苦濁”啊？再一次用“苦”字，來表示這個(gè)癥狀比較重，比較突出，我們《講義》有個(gè)［詞解］，“苦濁”，苦作病解，濁，指濕熱，下面那個(gè)“濁氣下流”的“濁氣”，也是指濕熱之邪。那么，胃中苦濁，這種濕熱之邪蘊(yùn)積在中焦，郁閉在中焦，當(dāng)它下流到哪呢？也就是說，從脾胃上不能夠通達(dá)了，水液代謝就要出現(xiàn)麻煩了，結(jié)果就影響到小便不通了，他（仲景）特別說“熱流膀胱”，什么叫“陰被其寒”，就是說，太陰脾寒不通運(yùn)濕，胃熱又搏結(jié)，流注于膀胱，則小便不利，濕熱無從排泄，所以就發(fā)生了谷疸，“陰被其寒”的意思，我再把它重說一遍，“陰被其寒，熱流膀胱”，是總結(jié)上面所說的這些，“胃中苦濁，濁氣下流”，包括脾運(yùn)不健，谷氣不消的情況，出現(xiàn)小便不通，就是由于“陰被其寒”，是太陰脾的運(yùn)化不好，濕熱下流于膀胱，這是一個(gè)總結(jié)詞，總結(jié)以上，一方面，是因?yàn)樘�陰脾虛，被濕邪所困，另一方面，又有熱，陽明胃的濁熱，因此，是脾濕挾胃熱，而影響到膀胱的氣人，小便不利了，也就是說，濕熱之邪無從排泄，于是，它就要郁蒸而發(fā)黃，成為谷疸。那么，谷疸的最突出特征，還應(yīng)該身體盡黃，發(fā)生了黃疸，這個(gè)黃，究竟是顏色鮮明如橘子色啊？還是薰黃的樣子��？我們講完第9條、第10條，再回過頭來看，自然就知道了，作為濕熱谷疸，身體盡黃，應(yīng)該是什么顏色？盡管他說“陰被其寒”，那是因?yàn)樘�陰脾濕的問題，還是一種濕熱發(fā)黃的谷疸，下面，再看女勞疸，“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸”，特別要提起注意的就是，我說了，黃疸的發(fā)病和小便不利有關(guān)，小便必難也好，小便不通也好，這是造成了，不管是濕熱，還是寒濕，無從排泄，是發(fā)黃的一個(gè)原因，現(xiàn)在，女勞疸，既然是傷腎，它怎么還小便自利呢？怎么理解，剛才我已經(jīng)講了，女勞疸，它是房勞傷腎所得的，為什么小便自利？濕熱沒有影響到膀胱，所以，小便自利，影響到哪了？請(qǐng)大家看，“額上黑”，腎之色外露，額上黑，應(yīng)該是就前額，那一小塊黑啊，還是別的部位上還有？這就是根據(jù)臨床所見，我講完女勞疸到底怎么回事再說，“微汗出，手足心熱”，一到傍晚，或晚上即煩熱，這種煩熱是手足心熱，再加上潮熱汗出，你們說，它這是什么熱��？陰虛而熱，通過他所描述的脈證，叫做勞房傷腎了，傷腎以后，出現(xiàn)的是陰虛內(nèi)熱的情況，所以，“午后薄暮即發(fā)”，是濕熱，還是虛熱，已經(jīng)講了腎虛，陰虛，因此，它不存在著膀胱的濕熱，所以，小便沒受到影響，如果說應(yīng)當(dāng)有濕熱，相對(duì)來說不重，而是腎陰虛為重，為突出表現(xiàn)，濕熱得有，或者說不重，為什么要這么說呢？你比方說“腹如水狀不治”，為什么�。慨�(dāng)它疾病發(fā)展到都累及到腎了，而且出現(xiàn)腹水了，咱們剛剛講過水氣病，重不重��？那確實(shí)是不好治，通過這樣的分析，我覺得，根據(jù)黃疸病的發(fā)生、發(fā)展過程，可以說，臨床濕熱為患的黃疸最為多見，寒濕也不乏，但是早期的話，或者初起階段，以濕熱或者寒濕為患，當(dāng)發(fā)展到一定階段的時(shí)候，窮必及腎的時(shí)候，也就出現(xiàn)肝硬化腹水，或者病情惡化的時(shí)候，它就表現(xiàn)為腎虛有熱，血虛或者血瘀，而不一定去追究它，是不是房勞傷腎所得，我覺得，它是敘述了黃疸的疾病，逐漸發(fā)展過程，由脾，最后要累及到腎，是這樣的一個(gè)慢性過程，因此，你要看，慢肝（慢性肝炎）的病人，整個(gè)疾病最后發(fā)生、發(fā)展的過程，是不是這樣��？它那個(gè)黑，僅僅是額上黑嗎？我覺得，都有點(diǎn)晦暗，不光澤了，應(yīng)該說整個(gè)的機(jī)體狀態(tài)，都開始走向衰弱，或者走向不治，預(yù)后不良，我覺得，女勞疸應(yīng)該是這樣理解的，它為什么要命名為“女勞疸”？就是因?yàn)閭�腎的原因，最后提到酒疸，酒疸，就是“心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸”，酒助濕生熱，顯而易見，這種濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及中焦，那么，它傷及中焦以后，濕熱為患，那就證明，酒疸只有濕熱型，沒有寒濕型，濕熱，而且這種膠著，阻于中焦的話，它表現(xiàn)得“心中懊憹”，為什么說心中懊憹�。渴菨駸醿�(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，當(dāng)濕熱中阻，“不能食，時(shí)欲吐”，這是酒疸的特點(diǎn)，特別是后面，比方說酒疸的治療，梔子大黃湯證，直接說“心中懊憹或熱痛”，再看第4條，酒黃疸“必小便不利”，“其候心中熱，足下熱”，不只是心中熱，因此，有小便不利癥，濕熱沒有出路，當(dāng)它濕熱上擾的話，就是一種懊憹，或者心中熱，當(dāng)中阻的時(shí)候，“不能食，時(shí)欲吐”，當(dāng)它（濕熱）下注的時(shí)候，小便不利，而且足下熱，這是酒疸的典型證候。

　　休息，下課。