第76講

第76講 妊娠常見諸疾證治

　　同學(xué)們好！我們開始上課。
　　昨天，把二十篇《婦人妊娠病》篇的，第1條和第2條，給大家大體上講完了，講了妊娠早期的診斷，也就是對早孕脈證方面的分析診斷，也提出了，用桂枝湯作為妊娠惡阻的一種治法，進(jìn)行調(diào)治。第2條，關(guān)于胎、癥的鑒別，以及桂枝茯苓丸，既可以用于胎、癥互見的情況，按照有故無殞的想法，再一個，就是對癥病有治療作用，桂枝茯苓丸可以說是消癥的代表方子，特別是它具有化瘀利水的作用，是水血同治的代表方劑，因為它對癥病，抓住了瘀血、水和癓三者之間的關(guān)系，因此，它有很好的治療作用。
　　那么，［臨床應(yīng)用］我昨天提到，在婦科的范疇里面，比方對于子宮肌瘤、卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜異位癥，這樣的情況都是常見的，而且比較重，特別是對于一些癓積，如果出血，通過炭類的藥物，或者是固澀的止血藥治療，如果不效，應(yīng)該考慮到，是不是內(nèi)有瘀血，新血不生，所以，你可以在這個方的基礎(chǔ)上，化瘀、利水，反而能起到止血的作用，這是很值得參考的。那么，對于其它疾病，比方說，象附件炎的炎性包塊，也是臨床最常見的，因為這個藥量，你若開成湯劑，是可以隨癥加減的。為什么原方的用量小，我昨天已經(jīng)講了，因為它針對于胎、癥互見的情況，所以，量要小，而且是丸藥緩之，對于男子前列腺肥大的問題，包括一些甲狀腺腫，慢性肝炎這些疾病，都可以進(jìn)行辨證用方。
　　好了，時間的關(guān)系，我們往下講，對于妊娠惡阻，把它算一個小單元，其中要涉及到第6條，胃虛寒飲的惡阻治方，叫做干姜人參半夏丸。為了便于講解，我把這兩個方證，先用表格給大家鑒別，然后，我再來解釋，包括它應(yīng)該注意的事項。
　　桂枝湯（1條）
　　干姜人參半夏丸（6條）
　　同
　　均可治療脾胃虛寒的，妊娠惡阻證
　　異
　　證候
　　特點
　　脾胃虛寒之輕證
　　屬胎元初結(jié)，嘔吐輕證
　　脾胃虛寒兼飲的重證
　　屬嘔吐反復(fù)發(fā)作病勢劇烈久不愈
　　治法
　　溫調(diào)脾胃，以和陰陽
　　溫中補虛，化飲止嘔
　　下面，我來解釋一下，桂枝湯證，是在第1條里面出現(xiàn)的，第6條是干姜人參半夏丸證。相同點，兩方都是用于治療脾胃虛寒的，妊娠惡阻證。不同點，從兩個方面來解釋，1、證候特點，（1）桂枝湯證，是脾胃虛寒的輕證，昨天已經(jīng)解釋了，是屬于胎元初結(jié)，嘔吐的輕證，（2）干姜人參半夏丸證，是脾胃虛寒兼飲的重證，屬于嘔吐反復(fù)發(fā)作，病勢比較劇烈，而且久不愈，就是說，經(jīng)過一段時間的治療，仍然沒有完全止住的時候，如果是屬于寒飲在胃的，就應(yīng)該用干姜人參半夏丸。2、在治法上，（1）桂枝湯，是根據(jù)那個特殊的生理階段，采取調(diào)和陰陽的辦法，因為都屬于脾胃虛寒證，是溫調(diào)脾胃，達(dá)到調(diào)和陰陽的作用，（2）干姜人參半夏丸是溫中補虛，化飲止嘔的作用。
　　下面，請大家看一下干姜人參半夏丸，這個方劑后面所提到的“方后注”，干姜、人參、半夏，上三味，末之，以生姜汁糊為丸，而且做得象梧桐子大，一次飲服十丸，一天三次，我們在十七篇講到三個止嘔方，小半夏湯，半夏干姜散，還有一個，加生姜汁的配伍（生姜半夏湯），三個方子都用了半夏，在妊娠嘔吐證里面，用半夏，半夏，實際上是屬于妊娠禁忌的藥物，包括干姜這樣的溫?zé)崴�，也�?yīng)當(dāng)按照張元素的《珍珠囊》，還有沈堯封的《女科輯要》，都提到了妊娠禁忌的問題。現(xiàn)在，根據(jù)臨床的實踐證明，只要病情需要，適當(dāng)配伍，該用就得用，所以，這里面，也能看到它配人參的道理，加上人參，就是為了固胎，而且不礙胎，這也屬于“有故無損”的一種配伍，況且，為了加強止嘔作用，既用了干姜，又用了生姜汁，我覺得，從我臨床實踐上體會，對于這種妊娠惡阻，希望能夠盡量的給她臨床控制，然后，促進(jìn)向愈的話，第一，藥得讓她喝進(jìn)去，哪怕停留10分鐘、8分鐘，都能起作用的，不要怕吐，這一定要鼓勵病人，要吃湯藥，至少與西藥比，沒有毒副作用，所以，第一，一定按照我們講十七篇的，方子里面，象半夏瀉心湯，就是要求濃煎，要量少，半夏瀉心湯，必要的時候，也可以用于妊娠嘔吐，那就一定把它的藥量，控制在小范圍內(nèi)，越小越好，就是濃煎的辦法。第二，就鼓勵病人少量頻服，哪怕你喝進(jìn)去一、兩口停下來，覺得好受一些的時候再喝。第三，一定要溫服，不能涼喝，咱們講了，這樣的病人基本上有脾胃虛寒的問題，所以，用干姜，再配上生姜汁溫服的道理。第四，就是老專家的體會，原來的食品店里面有閩姜，現(xiàn)在我看，好像不是姜片上撒的白糖，干脆就是浸好的甜姜，讓她病人買那種小食品，就嚼著姜，喝著湯藥，我覺得，比那生姜汁更好，甜辣，還好用，效果很好，嚼著，或者是你喝了湯藥以后，馬上去嚼姜，都有助于把藥喝進(jìn)去，而且有止嘔作用，這是關(guān)于惡阻的治療，我覺得，都是臨床行之有效的辦法。
　　下面，講漏下，妊娠漏下這個部分，涉及到腹痛，下血的問題，這里面涉及的幾個方子，第一，關(guān)于癥病下血，那是胎、癥互見的情況下，桂枝茯苓丸也是一個方，特別是它提到，癥痼害的問題，癥痼害的概念，我想從原文上來講，就是婦人宿有癥病，現(xiàn)在又受孕了，成胎，停經(jīng)未及三月，忽有漏下不止，見有臍上似有胎動，實際上不是真實的胎動。這是為癥病影響所致，這種病情叫做“癥痼害”，癥、胎互見的情況下，她的腹形超過正學(xué)的孕期，胎動不應(yīng)該出現(xiàn)，但是，臍上有自覺胎動的樣子，所以，這個，張仲景起名叫“癥痼害”，由癥病影響的這種情況，是一種癥、胎互見，或者并見的一種情況，桂枝茯苓丸，由于消瘀化癥而止血。
　　現(xiàn)在，我要講的就是第4條，沖任虛寒，陰不內(nèi)守，這種膠艾湯證，請大家看第4條，這里面要涉及一個胞阻的概念，我剛才講的妊娠惡阻，現(xiàn)在要講的是胞阻：
　　“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”（一類）
　　膠艾湯，咱們通常都記得，好像膠艾四物湯，就是四物湯加上阿膠，再加上艾葉，請大家注意，這個方子里，一定不要忘了還有甘草，就是四物湯加膠、艾，再加上甘草，艾葉、甘草配阿膠，它的組成，實際上也有調(diào)和諸藥之意，不僅是為了止血，也有調(diào)和之意，所以，不要把甘草給忘掉了。這里面，為什么提到了三種下血？三種下血，一個是經(jīng)水的淋漓不斷，就是平常我們所說的經(jīng)漏，第二，就是半產(chǎn)后的下血，一般是妊娠三個月以后，出現(xiàn)的一種流產(chǎn)征象，或者是胎兒，沒保�。ㄎ醋阍露�產(chǎn)），結(jié)果，她就出現(xiàn)了半產(chǎn)后的下血不止，這和先兆流產(chǎn)是不一樣的，半產(chǎn)指三個月以后，四個月，她小產(chǎn)了，小產(chǎn)以后，出現(xiàn)淋漓不斷的下血，這屬于半產(chǎn)（又稱小產(chǎn)）后的下血。第三種，就是我說的先兆流產(chǎn)這種，妊娠兩個月左右就開始下血，什么叫胞阻呢？就是妊娠早期的這種情況，出現(xiàn)腹痛兼有下血為主癥的，就叫做胞阻，這個“胞”，應(yīng)該說是其病位，胞是其病位，阻，就是言其病機(jī)，因為三者都屬于沖任虧損，陰血下漏，所以，它就叫做“異病同治”了，對于胞阻的病機(jī)，一定是病位加病機(jī)，來說明沖任虧損的結(jié)果，陰血下漏它就不能入胞養(yǎng)胎，陰血全都不能入胞養(yǎng)胎了，所以，漏下不止，應(yīng)該止血，有的時候，老百姓都知道，叫“胎漏”，批指孕婦非月經(jīng)周期的少是下血，張仲景的原文里面，叫胞阻，這里有一個鑒別診斷，胎漏的問題，有的就屬于正常范圍的，叫“盛胎”，盛胎的意思就是什么呢？即指她懷孕的期間，前三個月，她照樣周期性的，有陰道血性分泌物，或者少量的血，但是，不影響?zhàn)B胎，胎兒不受影響，也沒有發(fā)生什么畸形，或者是母體沒有什么病變，就是一種盛胎，氣血旺盛，體質(zhì)因素，所以，這不屬于膠艾湯的治療范圍，那是生理性的一種下血�，F(xiàn)在，咱們講的是病理性的一種下血，叫做胎漏，而且，這種胎漏，這下血是沒有規(guī)則的，下血的量也是時止時下，或者是淋漓不斷，但是，必須得兼有腹痛，如果是先兆流產(chǎn)的特點，她可能還有腰痠，或者血量增加，如果是不可避免的先兆流產(chǎn)，那可以終止妊娠，我們說，如果能用膠艾湯給她止血，而且能保住胎的話，這個方是可取的，我覺得，在臨床上，不僅是要止血、止痛，應(yīng)該注重保胎的問題，這一篇里面，最后要講到保胎、養(yǎng)胎的一些方藥，之后我們再講，這就是關(guān)于胞阻的概念，以及為什么三種下血同用膠艾湯，這是很有臨床意義的，一定在辯證上，如果是妊娠下血，包括半產(chǎn)后的下血，以及經(jīng)絡(luò)辨證，屬于沖任虛寒的性質(zhì)，都可以用膠艾湯，它原方名叫做芎歸膠艾湯，我們現(xiàn)在，通常按照婦科的話，它就說，這是張仲景的膠艾四物湯，但開膠艾四物湯時，別忘了方中有甘草，這個方劑的功效，就是調(diào)補沖任來固經(jīng)養(yǎng)血，解決沖任虛寒，陰血下漏，不去養(yǎng)胎的問題。
　　好了，關(guān)于妊娠漏下，涉及了兩個方子，一個是桂枝茯苓丸，一個是膠艾湯，重點要講一下妊娠腹痛，首先，請大家看第3條，附子湯證，講《緒言》的時候，我曾經(jīng)說過有方名而沒有藥的，這個附子湯曾經(jīng)見過面了，現(xiàn)在我們來說，這是一種什么樣的腹痛呢？
　　“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟，方未見”（二類）
　　在妊娠末期的時候，已經(jīng)是中、晚期這個過程的時候，她出現(xiàn)自覺癥狀，胎當(dāng)然是在長了，隨著妊娠的月份，它長得也比較快，一般來說，8、9兩個月，就是胎兒開始長肉的過程，基本上都發(fā)育成形了，開始要長肉，所以，胎氣也比較旺，而且，是胎兒發(fā)育比較迅速的階段，這個時候，如果見孕婦自覺“腹痛惡寒者”，這里面有個“少腹如扇”，形容是個什么樣的癥狀呢？［詞解］，請大家看，形容少腹有冷如風(fēng)吹的感覺，拿“少腹如扇”，特別是腹痛又兼有惡寒，提示是陽虛寒盛，“所以然者，子臟開故也”，這個“子臟”是特指子宮的，這個“開”怎么講呢？實際上，就是說明，腹痛是由于陽虛陰寒之氣，導(dǎo)致的一種寒凝氣滯證，所以，她覺得胎脹，也覺得有一些疼痛，和吹風(fēng)樣的感覺。這個發(fā)熱，“脈弦發(fā)熱”，不是真正的外感，屬于虛陽外浮之象，這一定要搞清楚，如果是屬于外感，就不能用附子湯這一類的藥了，附子湯沒有成分，但是，后世有人主張，是《傷寒論》的附子湯，（炮附子、茯苓、芍藥、白術(shù)、人參），建議用這個方子，我們覺得，也是根據(jù)病情需要，因為有溫?zé)崴�，還有利水藥，這就作為一個參考，對于陽虛寒盛者，需要的情況下，也是要用的，因為這個方只有名，我們講得不夠確切，所以，僅供參考，就是在妊娠腹痛里面，有陽虛寒盛的一種腹痛，表現(xiàn)的特征上一定得有惡寒，包括吹風(fēng)樣的感覺。另外，那種發(fā)熱，一定不是和外感相關(guān)的，應(yīng)該是陽虛陰盛，或者說虛陽外浮的表現(xiàn)，這就提供給大家參考一下。
　　重點我要來講第5條，當(dāng)歸芍藥散證，在前面講血分、水分，作為婦女經(jīng)閉，引起的一種水腫病的時候，他（仲景）沒有提到方劑，我已經(jīng)給大家引鑒了當(dāng)歸芍藥散，今天，我們在學(xué)桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上，再學(xué)一個具有化瘀利水作用的方劑，它在妊娠腹痛里面，出現(xiàn)的：
　　“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之”（一類）
　　這個［詞解］請大家看，?痛，第一個建議念什么呢？［jiao］痛，這是表示腹中的一種急痛，如果讀成“［xiu］”字，這就是指綿綿而痛，是一個小痛，或者痛得相對來說喜按、喜溫，這樣的情況。關(guān)于這個［詞解］，是我在研究《金匱》的過程中，根據(jù)《中華大字典》，和咱們中醫(yī)方面的，《簡明中醫(yī)字典》（楊華森等編著），在1984年，成都五版《金匱要略講義》，審定的時候提出，我提出建議以后，周夕林老師寫的這篇，他就給加進(jìn)來了，后來，我用六年的時間，三屆研究生，搞當(dāng)歸芍藥散專題研究，特別又把它變成湯劑和膠囊劑的比較，包括藥物組成的劑量，用正交實驗，搞了一些實驗研究，并發(fā)表在《中醫(yī)雜志》，《中西醫(yī)結(jié)合雜志》的，一些有關(guān)文章里，還有《中成藥研究》，我要說的是，五版《金匱要略講義》也好，還是六版《金匱要略選讀》，講義也好，僅僅提到了肝脾不調(diào)，和肝脾失調(diào)的問題，我想，就是比方說，提出“?［jiao］痛”和“?［xiu］痛”的原因，從臨床觀察，確實是這樣，妊娠腹痛有的就表現(xiàn)是疼得很厲害的，也有的，就是偶爾疼得受不了，也有的，是絲絲拉拉的痛，也有的，表現(xiàn)象跳痛似的，這疼一下，那疼一下，所以，這個統(tǒng)統(tǒng)都屬于，?痛的范圍里，那么，肝脾不調(diào)這個問題上，比方說，書上講有肝虛的問題，我們認(rèn)為，既有肝虛的血虛，也更多的表現(xiàn)為肝郁的血滯，因為“歸芎芍齊調(diào)肝血”，這里面特別是白芍的量（一斤），是方中的主要藥物，需要解決止疼的問題，通過調(diào)肝，來解決肝郁而血滯，咱們六版《金匱講義》說，肝虛血滯，虛也可以使血滯的，但是我們認(rèn)為，肝郁的情況比較多，因為現(xiàn)在臨床上妊娠婦女，從營養(yǎng)上，各方面都是很注意調(diào)理的，但是，就是情志問題解決得不好，所以，她會出現(xiàn)疼痛癥，脾虛，就是脾虛氣弱則濕盛，因此，調(diào)和肝脾從兩個角度，如果是血虛，用歸、芎、芍，當(dāng)歸，咱們用當(dāng)歸身，配合川芎量少一些，白芍量大一些，就是起到一個補血虛的作用，如果是肝郁血滯的話，甚則血瘀，那么，歸、芎就適當(dāng)?shù)亩嘁恍�，但是，一定要注意，不要因為動血而礙胎，利水的藥，茯苓、白術(shù)、澤瀉，我說三味入血分藥，要針對脾虛氣弱而濕盛的病機(jī)，白術(shù)就應(yīng)該是焦白術(shù)，是說脾虛這樣的，如果說她脾也還可以，就是運化水濕的能力差，為了使水邪更好的排泄，就是用普通白術(shù)就行，不要用焦白術(shù)，這里面就是在白術(shù)，在芍藥的問題上，在當(dāng)歸和川芎的問題上，偏于血虛，還是偏于血滯，關(guān)于脾虛氣弱的問題，是用焦白術(shù)，如果說運化水濕的作用不是特別強，為了防止水邪的留滯，加強利水的作用而不傷胎，那就用普通白術(shù)就可以了，這是仲景的原方，我們體會剛?cè)嵯酀?jì)，血水同治，這個方子它之所以能夠化瘀利水，是從這幾個方面考慮的。
　　需要說明的，當(dāng)歸芍藥散，實際上，它在［臨床應(yīng)用］上，我覺得還應(yīng)該擴(kuò)展到，除了對于妊娠腹痛外，對婦人雜病的腹痛，請大家看一下，256頁17條，
　　“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”（一類）
　　在雜病篇里，再一次提及當(dāng)歸芍藥散的治療作用，我說我們在臨床觀察，當(dāng)歸也是出于這個目的，它到底是針對哪些腹痛，經(jīng)期腹痛，妊娠腹痛，包括雜病腹痛，我們看了好多種的腹痛，最后確定，還是按照張仲景那種，辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主的思想，不管哪一種腹痛，出現(xiàn)在什么時期，比方妊娠腹痛，雜病腹痛，特別包括經(jīng)期的腹痛，一定是屬于肝脾不調(diào)，就是剛才我講的，是肝郁導(dǎo)致的氣滯而血滯、血瘀，還是肝虛氣滯而血瘀，脾虛濕盛，那就是脾虛氣弱而濕盛，只要符合這個病機(jī)都可以的。所以，包括對于治療不孕癥，輕的就用當(dāng)歸芍藥散來調(diào)和肝脾，然后，再加上相關(guān)藥物。昨天我還提到，就是由于節(jié)育器引起的，那又是從癥，或者是局部的損傷來考慮的，可以兩方合用，還有一個，就是比方說不孕癥里面，她由于輸卵管的堵塞所致，可以用當(dāng)歸芍藥散，或者與桂枝茯苓丸合方，這就是說，屬于肝脾失調(diào)的這方面，如果她兼有感染的情況，也可以配合象連翹、白花蛇舌草，甚至于皂刺這類的藥，還有的，就是當(dāng)歸芍藥散，配合少腹逐瘀湯，對于輸卵管的堵塞引起的不孕癥，使它道路通暢，是一個很重要的方面，因為西醫(yī)產(chǎn)科里面，計劃生育科里，它就是主張通水，這使女患都特別痛苦，但是也要堅持，我覺得最好是通水，配合我們中藥當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸，或者是少腹逐瘀湯，通水的治療，有的時候用一些甲硝唑，在以前，還用一些抗菌素（慶大霉素等），結(jié)果都有不良反應(yīng)，我覺得，就應(yīng)該以咱們的當(dāng)歸芍藥散，為基礎(chǔ)方，加上我剛才說的，白花蛇舌草、連翹、皂刺等藥，有很好的作用。當(dāng)歸芍藥散在日本，在80年代，他們就發(fā)表了很多文章，而且，咱們中央電視臺，曾經(jīng)用播音的速度，宣傳了日本研究當(dāng)歸芍藥散，治療老年癡呆癥，這都是很奇妙的。當(dāng)歸芍藥散很值得研究，現(xiàn)在，比方我臨床上治療，有一些過敏性的結(jié)腸炎，用當(dāng)歸芍藥散，在急發(fā)的時候，也可以配伍葛根芩連湯，或者配伍雙花、連翹，很有效的。所以，這個方子，它的適應(yīng)范圍已經(jīng)大大超過了，在《婦人三篇》里面的體現(xiàn)，就是請你注意血水互患的問題，來研究這個方子，這是當(dāng)歸芍藥散。
　　第9條：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之。”（二類）
　　關(guān)于胎動不安，講第9條、第10條，“婦人懷妊”，“婦人懷娠”，“婦人妊娠”，你看，這都是張仲景對于妊娠的命名，說法都是很接近于我們現(xiàn)在的認(rèn)識，尤其是《婦人妊娠病》篇，和西醫(yī)對于婦產(chǎn)的認(rèn)識，特別是產(chǎn)科的認(rèn)識，命名完全一致，比方說到“懷妊”、“懷娠”，都是這個意思，象我們現(xiàn)在通常說，懷孕，孕胎，都是很正確的。第9條他講到，“宜常服當(dāng)歸散主之”，請大家注意看方劑的組成，仍然有歸、芎、芍，所以，這也體現(xiàn)了后世總結(jié)的，“女子以肝為主”之說，昨天，我也特別講了，女子的幾個生理特殊時期，和肝血，腎主胞胎，以及沖任等方面的關(guān)系密不可分，但是，這張方子，原文強調(diào)了“宜常服當(dāng)歸散”，需要對“常服”的問題思考，而且它寫的是“宜”，是一種建議，是商量的口氣，首先說，為什么要常服？當(dāng)然，重視肝脾的道理，通過常服來提示妊娠期間，重視肝脾生理功能的變化情況，因為肝藏血，脾統(tǒng)血，特別是脾又主運化，又是氣血生化的源泉，從這個角度倡導(dǎo)“常服”，但就我們來說，孕期還應(yīng)該提倡慎用或者不用藥，就是說，有病的話，你該治，該用什么藥用什么藥，如果無病，還是不要用藥為好，我覺得，這個方子，他盡管寫到了“宜常服”，不是絕對的，還是一種建議，一種商量的口氣，之所以提到“常服”，我認(rèn)為，就是從理論上，包括臨床觀察上，醫(yī)者應(yīng)該重視肝脾的情況，從方藥組成上，我們也可以看到，用歸、芎、芍，對肝血調(diào)理的重視程度，從當(dāng)歸芍藥散，再講當(dāng)歸散，很好理解了，對于脾的問題，用了黃芩和白術(shù)，從本方對后世的重大影響，叫做黃芩和白術(shù)是安胎之圣藥，黃芩的用法，也從中醫(yī)婦產(chǎn)科里面講，叫做“胎前易熱，產(chǎn)后易虛”，這就是說妊娠期間，她容易出現(xiàn)濕熱，因此，用白術(shù)和黃芩，就是既要解決熱的問題，更主要的是什么呢？我剛才講了，脾虛則運化上就不那么健全，所以，它要防止?jié)袷�，濕盛若和熱互結(jié)，就變成濕熱，病程就纏綿了，因此，“宜常服”，防止?jié)駸岙a(chǎn)生，當(dāng)歸散起的作用，是養(yǎng)血健脾，來清化濕熱，這個道理是很清楚的。我們在講解上，對“常服”的問題作一個建議，還是有病治病，盡量少用藥，關(guān)于黃芩和白術(shù)是安胎的圣藥，在這個方子里面體現(xiàn)，它的出發(fā)點，是由于考慮到肝血虛，容易生內(nèi)熱，脾不運，容易生濕，如果日久濕熱內(nèi)阻，容易影響胎兒發(fā)育，所以，她出現(xiàn)胎動不安的時候，一定要用當(dāng)歸散，歸、芎、芍、白術(shù)、黃芩，達(dá)到既要養(yǎng)血健脾，又要清化濕熱，這是當(dāng)歸散，談到這里。
　　第10條“妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之。”（二類）
　　就是關(guān)于妊娠養(yǎng)胎，用白術(shù)散，白術(shù)散的成分，白術(shù)、芎藭（川芎）、蜀椒，然后有牡蠣，這個方子，我們應(yīng)該看到，特別是用蜀椒這樣的溫?zé)崴�，一定得針對脾胃有虛寒，那么，為什么又要用牡蠣？本來就有胎動不安了，為什么要用牡蠣呢？這個地方，他認(rèn)為得有白帶，就是寒濕有中阻的情況，她會出現(xiàn)脘悶，或者疼痛，甚至于嘔吐，不思飲食，這是胃中寒濕對于胃的影響，如果是吃得不好，直接影響胎兒發(fā)育，所以，他特別注意了，關(guān)于對脾胃的治療，再一個，加牡蠣的原因，就是他認(rèn)為，胎動不安，又有白帶，應(yīng)該給她除濕、利濕，所以，整體上來說，病機(jī)分析上，應(yīng)該是屬于脾虛而寒濕的，還是責(zé)之于脾胃虛弱產(chǎn)生的寒濕，剛才講的是，屬于脾胃虛弱（濕熱不化）型，這個是寒濕型，所以，在養(yǎng)胎和安胎的方面，兩張方子在辨證上是截然分開的。所以，白術(shù)散，它功效是健脾溫中，除濕安胎，除濕方面，是側(cè)重于對寒濕之邪，因為后來再發(fā)展，就是寒濕白帶，用完帶湯（《傅青主女科》），濕熱黃帶，就易黃湯，雖然講的是一個安胎的方子，但是，對帶下的治療，從中也起到一個打基礎(chǔ)的作用，而且，從中再演化出來的新方，這都是源于臨床的。
　　下面，我要說的，就是白術(shù)散的“方后注”，他說的是“日三服，夜一服”，這可以看出來，服的量比較小，是散劑，而且還用酒，用酒的道理，我們說，作為一個妊娠的特殊時期，用藥是應(yīng)該相當(dāng)謹(jǐn)慎的，但是，他為什么要用蜀椒了？而且還用酒了？還是認(rèn)為，這種寒濕比較重，作為我們臨床實踐的時候，凡屬于溫?zé)崴�，炮附子、干姜等慎用，半夏還可以，因為它是屬于妊娠惡阻里面，加上生姜佐制以后，還是可以用的，現(xiàn)在說的蜀椒，這都屬于溫藥，再就是滑利之品，你看茯苓，因為它是補利兼優(yōu)之品，滑石，利水不傷陰，這都可以考慮的，其它的，你比方一會我們還要講小便難，包括后來說的子腫，他用冬葵子等，用量一定要小，而且通利以后，一定要減量，或者是停用，不能因有效就一個勁地用，不行，所以，相比之下，我覺得，當(dāng)歸芍藥散就非常合理了，血水同治，而且量也不是很大的，另外，它都是平和的藥物。
　　來看一下“方后注”，苦痛，那就是疼得很厲害了，加芍藥，再一次來看張仲景的用藥規(guī)律，芍藥治腹痛，通血痹，緩急止痛的作用。心下毒痛，疼的更厲害，叫做“毒痛”，不是一般的痛，倍加芎藭，心煩吐痛，不能食飲，加細(xì)辛一兩，完全都是圍繞著虛寒，而且是胃脘部，因寒而疼痛，拘急，甚至疼痛得劇烈，叫“毒痛”，看看，在川椒的基礎(chǔ)上，覺得還不夠勁，需加細(xì)辛、半夏，半夏量大的，用到20枚，所以，如果沒有臨床經(jīng)驗的話，一定要慎重，“服之后，更以醋漿水服之”，醋漿水就是咱們那次講的漿水，就是發(fā)酵的酸漿水，是一種清涼的、清熱的作用，他就覺得，用一派的溫?zé)崴�，用什么來佐制呢？他沒有寒溫并用，用醋漿水沖服，牽制一下溫?zé)嶂�性�?ldquo;若嘔，以醋漿水服之”，這就能看出來，這是一種清涼、解熱的作用。“復(fù)不解者”，還不行，怎么辦呢？“小麥汁服之”，證明可以糜粥自養(yǎng)，即服食麥粥，面片湯這樣的，我覺得，小米粥很養(yǎng)，不說產(chǎn)婦飯嗎？即小米粥，實際上民間有說法，說水稻，它偏寒涼，小米谷物，偏溫，溫性，所以，小米粥或小麥汁，面片湯兩用都有利于養(yǎng)胃，“已后渴者”，好了以后口渴，一派溫?zé)崴幹�后，去虛寒了，還得注意養(yǎng)胃，靠什么呢？先是小麥汁服之，后面是“大麥粥服之，病雖愈，服之勿置”，還是叫你時時注意，胃虛寒的保養(yǎng)問題，用藥治到一定程度，再用小麥汁、大麥粥，包括我說的小米粥養(yǎng)著。
　　下面，我們再看，關(guān)于妊娠病里面，到后期，她出現(xiàn)了一些小便難和水腫的情況，我們按照原文的愿意來講，第7條，第8條，它所體現(xiàn)的，一個小便難，一個是有水氣，第7條：
　　“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參九主之。”（二類）
　　這個條文寫得很簡單，妊娠為什么小便難，得從方測證，特別是講得很有意思，“飲食如故”，飲食沒有問題，能吃能喝，這確實，孕婦到后來，真的吃得香，睡得好，母子都健康無恙，但現(xiàn)在是講的需要用藥物治療的，一種情況，從方測證，病情應(yīng)當(dāng)屬于氣化受阻了，怎么造成的氣化受阻呢？我剛才說飲食如故，說明中焦沒病，病在下焦，在哪呢？是在腎，還是在膀胱呢？剛才，我提到了“產(chǎn)前易熱”的問題，是因為血虛有熱，氣郁還容易化燥所致，所以，這是膀胱濕熱，膀胱濕熱，它就容易造成小便難，或者不爽，在西醫(yī)學(xué)里面，它就講，是胎兒壓迫所致，尿頻，現(xiàn)在出現(xiàn)的是小便難，也可以出現(xiàn)，比方尿少，或者是尿得不盡，我們是從膀胱濕熱來理解，看這個方的藥物組成，有當(dāng)歸，養(yǎng)血潤燥，當(dāng)歸本身也有養(yǎng)血潤燥而通便的作用，所以，血虛的便難，或者便燥，包括這個期間，小便難，大便也難的情況，更需要用當(dāng)歸貝母苦參丸。其中，當(dāng)歸的作用，就是取其養(yǎng)血潤燥的道理，貝母，在咱們《中藥學(xué)》里講，有川貝、有浙貝，而且還有平貝之分，這就根據(jù)情況選用，不管是川貝、浙貝，還是平貝，就是取它利肺氣解郁的作用，因此，對于熱淋，也可以用貝母，牡蠣是清熱利小便，貝母，它是一種解郁利氣作用，因為肺與膀胱之間的關(guān)系，肺為水之上源，通利肺氣以后，也就等于下輸膀胱，通調(diào)水道了，因此，對小便難有很好的調(diào)節(jié)作用�？鄥�，苦參的用量一定要小，苦參太苦的話，那病人本來不吐，她服藥后都容易吐，故用量要小，但是，他為什么用了苦參？就是因為出現(xiàn)熱結(jié)，治以利濕熱，因為苦參是一個清熱燥濕的藥，通過苦參除熱結(jié)、利濕熱，整體來說，這個方子我給它歸納，功效叫做養(yǎng)血開郁，清熱利濕。
　　若是妊娠的后期，我認(rèn)為還是藥量輕點，各10克就可以，我覺得，這個方子用到熱淋，或者說在熱淋的基礎(chǔ)方，比方，我說八正散方里，你為何不加點苦參，加點貝母，這確實有啟發(fā)意義，你不要把它就是用在子腫，或者子淋上，這個方子從條文愿意上來說，對妊娠后期的小便難，后來婦科再發(fā)展，就叫“子淋”了，當(dāng)然，咱們《中醫(yī)婦科學(xué)》里面，治療子淋、子腫的方藥很多，但是，在張仲景的認(rèn)識水平上，當(dāng)時他就舉例，一個是當(dāng)歸貝母苦參丸，再一個，就是關(guān)于妊娠有水氣，氣化受阻的情況，用葵子茯苓散劑。當(dāng)歸貝母苦參丸是個丸劑，能看出來，對于妊娠期的用藥，包括劑型是很講究的，包以，咱們要做湯劑的話，藥量真得慎重，要小一點，好了，就講到這。

下面，咱們再來講一下第8條：

　　“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起則頭眩，葵子茯苓散主之”（二類）
　　葵子茯苓散就是兩味藥，冬葵子和茯苓配伍的，散劑，一次服方寸匕，一天三次，說小便利則愈，顯而易見，是利尿藥，剛才我已經(jīng)說了，冬葵子是屬于滑利通竅的藥，冬葵子，比方咱們要治療腎結(jié)石，大家都知道，用金錢草、海金沙，再就是石葦和冬葵子應(yīng)該用的，對泌尿系的結(jié)石，用這兩味藥，就是石葦和冬葵子，為什么？它有一種滑利通竅的作用，茯苓就不用說了，所以，我想它就是一種治標(biāo)方，因為身腫，一定要考慮，這可不是脾腎陽虛的水氣病，是因為胎兒長大得太快，得怎么樣？這真就是西醫(yī)講的壓迫膀胱，是氣化受阻，所以，你用利尿藥的辦法，是一種權(quán)宜之計，你看她“身腫，小便不利”，而且還有“起則頭眩”，是不是有一種清陽不升的情況？葉天士說：“通陽不在溫，而在利小便”，實際就這意思，趕緊給它氣化受阻的情況改善就行，所以，是一個急則治村的辦法，可不能常用，但是，如果是，“妊高癥（妊娠高血壓綜合征）”的情況，高血壓，伴有浮腫，那得治高血壓，不只是去利尿，才能預(yù)防子癎的發(fā)生，這一定要分別清楚。