第75講

第75講 第二十篇：概述

　　同學(xué)們，我們現(xiàn)在上課，《婦科三篇》可以說(shuō)在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上，是比較早的篇章，比方在它之先，有《五十二病方》，或者說(shuō)有一些方書，包括《內(nèi)經(jīng)》，也有一個(gè)治療婦科病活血化瘀的方子，但是，作為象仲景把有關(guān)婦人特殊的，生理、病理情況，按照經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)分為三篇，有方有論，可以說(shuō)脈、因、證、治全備的篇章，是較早的。
　　首先，我們今天要講的是，《婦人妊娠病脈證并治》篇，它涉及到了妊娠的診斷，對(duì)早孕的情況描述得非常切合實(shí)際，而且，對(duì)于出現(xiàn)的惡阻有治法，它還對(duì)于妊娠與癥病的鑒別，特別是所提出來(lái)的桂枝茯苓丸，已經(jīng)超過(guò)了它原文的本義，這要結(jié)合目前臨床和科研，比較成熟的成果，介紹給大家，比方說(shuō)，在妊娠期間容易發(fā)生的疾病，涉及到的是腹痛下血，有胞［bao］阻，而且，它要和其他類型的下血，也進(jìn)行鑒別，提出了有效方劑膠艾湯，這是一個(gè)情況，再一個(gè)，就是比方說(shuō)，他為什么對(duì)于妊娠期的腹痛下血，非常重視呢？到目前來(lái)看，就是對(duì)于先兆流產(chǎn)，包括習(xí)慣性流產(chǎn)，即滑胎的情況，本方是很有意義的。再有就是，在妊娠期的階段，容易出現(xiàn)有胎動(dòng)不安，也是容易誘發(fā)流產(chǎn)的一個(gè)因素，所以，他提出了養(yǎng)胎、安胎的方藥，再就是妊娠末期，或者中末期的時(shí)候，出現(xiàn)的小便難，水腫，提出了自己的一些方藥，所以我覺(jué)得，它不僅在分科上有科學(xué)性，而且在所描述的疾病的選擇上，抓主病，抓常見病，到目前婦產(chǎn)科的臨床上仍然是這樣，所以，他給提供了很好的科研資料，或者是臨床上的理論與實(shí)踐的基礎(chǔ)。
　　首先，來(lái)看第1條，妊娠診斷與調(diào)治的范圍，它實(shí)際上講到了早期怎么鑒別妊娠，然后再說(shuō)和癥病的鑒別，先來(lái)看第1條：
　　“師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當(dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之。”（二類）
　　首先說(shuō)，這個(gè)“平脈”是什么脈？應(yīng)該說(shuō)，在婦人，正常的脈，就應(yīng)該是一種正常的，來(lái)去緩和，有神氣，有胃氣，有根，這樣平和無(wú)病的脈。那么，現(xiàn)在得是什么脈呢？“陰脈小弱”，陰脈是指的尺脈，尺脈小弱，為什么說(shuō)是妊娠早期的脈象呢？大概大家都記住了，“陰陽(yáng)相搏”，那脈得怎么樣才會(huì)是得子啊？滑數(shù)的脈，是妊娠的典型脈象�，F(xiàn)在，他首先說(shuō)“陰脈小弱”，就是因?yàn)樽鳛閼烟サ脑缙冢�胎元初結(jié)，經(jīng)血?dú)w胞養(yǎng)胎，胎氣未盛的時(shí)候，陰血相對(duì)不足，所以，表現(xiàn)在尺脈的小弱，這是正常生理表現(xiàn)，尺主腎與命門，在婦女來(lái)說(shuō)，她以血為本，和肝、脾相關(guān)，作為本篇的內(nèi)容，它側(cè)重點(diǎn)放在脾、腎上，因?yàn)楦尾匮�，脾統(tǒng)血，肝和脾為重，同時(shí)涉及到腎，那么，肝和脾從藏血和統(tǒng)血的角度看，當(dāng)胎元初結(jié)的時(shí)候，經(jīng)血?dú)w于胞宮養(yǎng)胎，胎氣未盛的時(shí)候，相對(duì)來(lái)說(shuō)，陰血不足，所以表現(xiàn)為尺脈弱，這是一種正常的、早期的生理變化，這種微妙的生理變化，它也會(huì)引起體內(nèi)的陰陽(yáng)、氣血，一時(shí)性的失調(diào)，因此，它首先表現(xiàn)在嘔，“不能食”，它說(shuō)“其人渴”，咱們一般來(lái)說(shuō)，早孕的癥狀都是惡心、嘔吐，現(xiàn)在講的“其人渴”，也是一種輕證，怎么來(lái)解釋？特別根據(jù)“不能食”，有些注家認(rèn)為，所有早期的妊娠反應(yīng)，就“不得食”三字已經(jīng)表明了，為什么用“不得食”，來(lái)概括所有的妊娠反應(yīng)，個(gè)體差異。認(rèn)為沖脈為血海，沖脈又隸屬于，或者說(shuō)和陽(yáng)明胃聯(lián)系密切，咱們講沖氣上逆的時(shí)候，是從肝、腎與沖脈的關(guān)系而論，現(xiàn)在說(shuō)沖為血海，沖脈隸于陽(yáng)明，所以，陰陽(yáng)失調(diào)以后，沖脈之氣要犯胃的，她表現(xiàn)為，首先是胃難受，個(gè)體的差異確實(shí)都不一樣，但是，胃難受的表現(xiàn)，確實(shí)有的惡心，或者有的一見風(fēng)就想吐涎，包括飲食上，你說(shuō)“不得食”，也不能說(shuō)什么也不吃，本來(lái)喜歡吃酸的，她喜歡吃甜的，他就是偏食了，或者是本來(lái)喜歡吃的東西，她又不吃了，這都屬于“不能食”的情況，所以，它強(qiáng)調(diào)用“不能食”，三字來(lái)概括，我覺(jué)得，把沖脈和陽(yáng)明之間的關(guān)系，提出來(lái)，很值得研究。再一個(gè)，為什么“口渴”？是水氣造成的津液不能上承，再不就是火熱炎上，津液被傷，則口渴，婦人早孕，怎么渴了？血主濡之，從開始我就講，是陰血的相對(duì)不足，身體上的陰陽(yáng)、氣血一時(shí)性不調(diào)，因此，血主濡之的功能受到影響了，她表現(xiàn)為口渴，絕對(duì)不能當(dāng)作我在十六篇講，血瘀的病理性改變，變成瘀血造成的一種，影響津液上承的口渴，不是那個(gè)，這一定是血主濡之，是陰陽(yáng)氣血失調(diào)的一種表現(xiàn)，血主濡之的功能受到影響，咱們十六篇講了兩條瘀血脈證，一個(gè)是“口燥，但欲漱水不欲咽”，是特征，再一個(gè)，當(dāng)化熱的時(shí)候，才變成口渴，但是，一定見瘀血征象叫做，“唇痿舌青，脈微大來(lái)遲”，澀象，這條告訴你的，脈是尺脈，表現(xiàn)為小弱，“不能食”是從沖為血海，隸于陽(yáng)明，帶來(lái)一時(shí)的失調(diào)而影響的，所以，這種渴，它保證不是飲水很多的，和瘀血的“口燥，但欲漱水不欲咽”，有質(zhì)的區(qū)別，我現(xiàn)在要這么說(shuō)，不然的話，特別是他后面說(shuō)“無(wú)寒熱”，和寒熱沒(méi)有關(guān)系，而瘀血和寒、和熱有關(guān)。
　　現(xiàn)在，借此機(jī)會(huì)，我也想講一下我對(duì)瘀血的認(rèn)識(shí)，這有利于總結(jié)前面我們所學(xué)過(guò)的知識(shí)，包括對(duì)婦科三篇涉及瘀血的問(wèn)題，從生理、病理上，我們來(lái)作一個(gè)概括。我們說(shuō)，作為血的運(yùn)行，“氣主煦之，血主濡之”，氣血的周流，它才能夠起到營(yíng)養(yǎng)周身的作用，如果發(fā)生了瘀血，實(shí)際上，它已經(jīng)形成了一種既是病理性產(chǎn)物，又是致病因素，因此，瘀血可以由寒而生，也可以因熱所致。我反復(fù)講了，“血不利則為水”，血水互患，痰瘀相關(guān)。因此，這里面也可以是水，或者包括濕，包括婦科病里面好多的病理形態(tài)，它造成的情況就是這樣的，不一定是炎癥所致，這就是為了幫助理解。還有一類，就是和毒邪搏結(jié)，也是一個(gè)很重要的原因。比方，剛才咱們講腸癰還涉及到了，瘀血和毒熱互結(jié)，結(jié)果肉腐成膿，這是前面學(xué)過(guò)的，包括將來(lái)婦科三篇所涉及的，有關(guān)瘀血的病證有這些。
　　那么，婦科自己所特有的，比方說(shuō)，氣虛可以血滯，血滯日久，可以變成瘀血，這不僅是在婦科里面，其它的也是這樣，包括咱們講的血痹，陽(yáng)氣不足，可以造成血行不暢，可以出現(xiàn)肢體的局部麻木，當(dāng)然，有輕、重之別。還有，就是陰虛可不可以出現(xiàn)瘀血？陰虛女勞疸，我剛剛講過(guò)，陰虛虛勞，尺脈浮而有熱，是腎陰虛，結(jié)果發(fā)展到瘀血，硝石礬石散主之。陽(yáng)虛有沒(méi)有？剛才講的薏苡附子敗醬散證，有正不勝邪，陽(yáng)氣不足、不振奮，所以，這里面有陰虛，或者陽(yáng)虛的問(wèn)題，也會(huì)導(dǎo)致瘀血形成。那么，在婦科里面，特別是好多的方劑講到，沖任虛寒兼有瘀血，所以，沖任虛寒也是一個(gè)問(wèn)題，著名的“溫經(jīng)湯”能治那么多的病，解決沖任虛寒兼有瘀血，還有，就是氣血不和，所以，有關(guān)瘀血所造成的，那些臨床常見的脈證，我上次借著有關(guān)瘀血的，那兩個(gè)條文，已經(jīng)給大家都介紹過(guò)了，我看最集中的，首先是疼，痛有定處，疼，不通則痛，這是瘀血的一個(gè)主要脈證，包括他那些體征的特點(diǎn)，所以，瘀滯閉阻，不通則痛，凡是涉及到瘀血，我不再重復(fù)它的病因病機(jī)了，通過(guò)我這樣一個(gè)示意圖，不知道能不能概括，我以前所講的一些病證，或者說(shuō)病因病機(jī)相關(guān)性，就說(shuō)到這里。
　　下面，我們還來(lái)說(shuō)原文，它“無(wú)寒熱”，再一次講明，和口渴的關(guān)系，不是瘀血來(lái)的，是由于妊娠早期造成，一時(shí)性的陰陽(yáng)、氣血的失調(diào)，沖脈主血海，因和陽(yáng)明之間的關(guān)系造成的，“不能食”，這個(gè)條文里面要講的，是妊娠反應(yīng)早孕的一種標(biāo)志，然后說(shuō)“桂枝湯主之”，在這之前，我想還應(yīng)該說(shuō)，就象我講蛔蟲病似的，得有一個(gè)先決條件，她一定得是育齡青年，有性行為，有這種可能條件，月經(jīng)在這妊娠之前，至少三月，經(jīng)水是利的，這個(gè)條文在哪？在第2條里面，請(qǐng)大家看，“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月”，下面第2行講的，“前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也”，就是說(shuō)，在這之前三個(gè)月，月經(jīng)是正常的，經(jīng)水是利的，突然斷經(jīng)，出現(xiàn)了這樣的情況，所以，等于告訴你，這種妊娠反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，應(yīng)該在兩個(gè)月多一點(diǎn)，三個(gè)月之前出現(xiàn)的，所以，這個(gè)先決條件，應(yīng)該結(jié)合第2條，必須三月前，經(jīng)水利，她才能夠出現(xiàn)這個(gè)情況。為什么我說(shuō)得強(qiáng)調(diào)這個(gè)呢？因?yàn)樗�后面出現(xiàn)了桂枝湯方治，一會(huì)我再講“名妊娠”，關(guān)于桂枝湯為什么能治惡阻，我再說(shuō)，“于法六十日當(dāng)有此證”，六十日就是幾個(gè)月？?jī)蓚�(gè)月嘛，這個(gè)時(shí)間性，也等于說(shuō)，六十天出現(xiàn)這個(gè)證的時(shí)候，證明在兩個(gè)月以前，經(jīng)水是通利的，是規(guī)律的，這也等于告訴你，要想懷孕，首先經(jīng)水得調(diào)順，經(jīng)血得正常，不然的話，沒(méi)有這個(gè)條件，所以，先決條件一定要清楚，“設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之”，這里有注家爭(zhēng)議了，說(shuō)“設(shè)有醫(yī)治逆者”就是誤治，還是逆治？“卻一月加吐下者”，爭(zhēng)議就在一個(gè)“卻”字上，當(dāng)什么講？卻，1）有的認(rèn)為，是副詞“又……”的意思，就是說(shuō)，逆治以后，又增加了一個(gè)月，是三個(gè)月的時(shí)候，出現(xiàn)了吐下不愈，這是一種解釋，2）就是經(jīng)過(guò)逆治、誤治以后，而一個(gè)月內(nèi)，反增吐、下（嘔吐、腹瀉癥狀），這是一種，當(dāng)“又”的意思講，一種認(rèn)為是“而”的意思講，我看，不在乎它時(shí)間，是增加到三個(gè)月，還是她又出現(xiàn)了吐、下癥狀，就不在月份上、日數(shù)上去追究，“則絕之”的爭(zhēng)議在哪里呢？一個(gè)認(rèn)為，就是說(shuō)，因?yàn)橹五e(cuò)了，應(yīng)該把錯(cuò)誤的治法停止，叫做“則絕之”，就是絕藥，拿絕藥來(lái)解釋，你既然是誤治、逆治了，把錯(cuò)誤的治法趕緊停止，不能再用那個(gè)藥了。第二種解釋就是說(shuō)，斷絕病根，是因?yàn)槭裁此�致？吐、下（瀉）的癥狀，要辨證施治，把病根解除，第三種認(rèn)為，你既然吃錯(cuò)藥了，吃得不好了，就應(yīng)該終止妊娠，我看現(xiàn)在咱們臨床上，也會(huì)出現(xiàn)這個(gè)，因?yàn)樗�早孕的時(shí)候，身體不適，她沒(méi)想到是懷孕了，就以為是感冒了，吃的治感冒的藥，特別是吃的一些，象傷風(fēng)感冒膠囊之類的藥，或者用了一些抗菌素，特別是有的人兼有咳嗽，她用抗菌素，用得很雜。我覺(jué)得，妊娠前三個(gè)月，對(duì)于胎兒的發(fā)育很重要，因?yàn)槲麽t(yī)也認(rèn)為，感冒病毒對(duì)胎兒心臟瓣膜的形成，特別有影響，所以，有好多先天性心臟病的胎兒畸形，就是因?yàn)閶寢尶赡茉�，妊娠前三個(gè)月的時(shí)候，沒(méi)注意調(diào)理，一個(gè)是感冒了，第二，又誤用了很多藥，所以，這是應(yīng)該值得重視的，如果說(shuō)到這，以吐、下為例，實(shí)際上告訴你，一個(gè)是吃藥得不對(duì)了，第二，就是不能養(yǎng)慎，結(jié)果造成外感風(fēng)寒，或者說(shuō)因?yàn)?ldquo;不能食”，結(jié)果自己不能夠很好的調(diào)養(yǎng)，影響了胎氣，這都應(yīng)該注意，尤其現(xiàn)在優(yōu)生、優(yōu)育，應(yīng)該注意“母子俱健”，就是母子都應(yīng)該保養(yǎng)得好才合適。所以，有的時(shí)候，包括孕婦本身，她說(shuō)：“我不對(duì)勁了，我是不是應(yīng)該去做流產(chǎn)，不要這個(gè)了”，這個(gè)情況，我們說(shuō)應(yīng)該忠告她，第一，如果是第一胎，你用藥的時(shí)候，你不敢保證說(shuō)這個(gè)胎兒就是沒(méi)發(fā)育好，應(yīng)該盡量保胎，就是保住它，不能輕易做流產(chǎn)，做流產(chǎn)有它的弊端，應(yīng)該給孕婦講清，有好多患者，就是因?yàn)榈谝淮巫隽鳟a(chǎn)以后，繼發(fā)性的疾病很麻煩的，有的造成不孕，有的婦科病可能就是這樣造成的，還有的說(shuō)，“我不愿意做人工流產(chǎn)，我要做藥物流產(chǎn)”，藥物流產(chǎn)也有個(gè)別的出現(xiàn)麻煩，這也不得不注意，有的，她希望減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，做藥物流產(chǎn)，結(jié)果，藥物流產(chǎn)別人都好使，就她流血不止，或者不全流產(chǎn)，又得進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)，這就是各種不同的情況，我覺(jué)得，仲景也是進(jìn)行了分析，應(yīng)該具體問(wèn)題，具體分析，第一，若是藥吃錯(cuò)了，咱們就把服錯(cuò)的藥馬上停止，第二，如果說(shuō)，因?yàn)槟撤N病因，造成的嘔吐或者腹瀉，那你就該吃藥，“有故無(wú)殞”，就是去治療疾病，斷絕其病根，第三，（1），如果這胎兒確實(shí)影響母體，不能吃，象惡性的妊娠反應(yīng)，打點(diǎn)滴都救不了她，那確實(shí)需要終止妊娠，（2），就是發(fā)現(xiàn)胎兒，在發(fā)育上出現(xiàn)問(wèn)題，那就是“則絕之”，三種認(rèn)識(shí)，我認(rèn)為注家是各持己見，對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，都有意義，有助于你臨床思維。
　　關(guān)于第1條，說(shuō)到整個(gè)條文分析，現(xiàn)在，我們要來(lái)說(shuō)桂枝湯，桂枝湯凡是用在婦人身上，包括妊娠病，后面如果再涉及桂枝湯，從理論上怎么認(rèn)識(shí)？占用這個(gè)時(shí)間我想說(shuō)一下，1.對(duì)于妊娠惡阻的病機(jī)怎么看待？因?yàn)閶D人妊娠后，陰血下注于沖脈，聚以養(yǎng)胎，沖脈之氣若充沛，上行得過(guò)亢，它就會(huì)影響胃的升降，特別是胃氣失和，她就表現(xiàn)為惡心，或者是欲吐，甚至真是嘔吐劇烈，不能食，這就是和陰血下注沖脈有關(guān)系，影響到陽(yáng)明胃，這是一個(gè)。另外，我們從藥物上來(lái)說(shuō)，《本草經(jīng)》對(duì)桂枝的描述，包括張仲景反復(fù)用桂枝，取它什么作用呢？除了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用以外，就是平?jīng)_降逆的作用，因此，用桂枝湯，我覺(jué)得這個(gè)取意，除了我們說(shuō)她（妊娠）容易發(fā)生，一時(shí)性的陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)、氣血失調(diào)，靠它（桂枝）調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽(yáng)以外，我認(rèn)為，它有平?jīng)_降逆的作用，也可以來(lái)調(diào)胃氣，順降逆氣，這是一個(gè)想法。另外，特別是后世醫(yī)家里面，愿意用半夏來(lái)降逆，這也是因?yàn)橹倬吧朴?ldquo;嘔家之圣方”，小半夏湯，半夏，還是其它的藥，包括小半夏加茯苓湯，作為這樣的藥，都是屬于妊娠禁忌歌里的，所以，半夏你用不用，是用桂枝好，還是用半夏，就是在辨證需要上，你得看具體情況，這個(gè)組方，我們不能說(shuō)，為了強(qiáng)調(diào)桂枝湯的用處，而且治妊娠方面的調(diào)理，提到桂枝湯，你就把小半夏湯，或者小半夏加茯苓湯給否了。水飲所作的，痰飲的嘔吐，這樣的方里面，當(dāng)然以半夏為主，所以，這個(gè)用桂枝湯，而不去用半夏，是考慮半夏偏于辛溫的燥性，溫燥之性比較強(qiáng)，尋到，對(duì)于妊娠以后的陰脈小弱，選桂枝就比選半夏更為合理，所以我認(rèn)為，他現(xiàn)在講的“陰脈小弱”，肯定是妊娠前三月的一種表現(xiàn)，出現(xiàn)的“不得食”，三月以后，脈也滑數(shù)了，或者水飲偏盛那樣的，可用小半夏湯，或者小半夏加茯苓湯，我認(rèn)為，桂枝湯適合于兩個(gè)多月，到三個(gè)月以內(nèi)的，尺脈小弱，屬于陰陽(yáng)不和，胃氣失去和降的情況，所以選桂枝，提供參考，不能說(shuō)小半夏湯對(duì)它不好使，我認(rèn)為，脈滑數(shù)，胎元也基本盛了，水飲造成的痰飲嘔吐，仍用小半夏湯，小半夏加茯苓湯，這是張仲景分別說(shuō)的，是辨證的意思。
　　2.關(guān)于桂枝湯證的病機(jī)，我們?cè)賮?lái)分析一下，它關(guān)鍵在于營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)衛(wèi)不和的原因有二，一個(gè)，是外感風(fēng)邪所致，一個(gè)，就是營(yíng)衛(wèi)自病，這兩種情況在早孕的時(shí)候都有發(fā)生，一個(gè)，本身確實(shí)易感外邪，要不怎么有的患者，她不知道她自己懷孕，以為是感冒了呢？真有這事，第二，就是營(yíng)衛(wèi)自病。作為桂枝湯，它適應(yīng)證應(yīng)該是屬于營(yíng)衛(wèi)自病的調(diào)理，因?yàn)榕�子以血為本，在她整個(gè)的生理過(guò)程當(dāng)中，有這么幾期來(lái)幫助大家分析，（1），行經(jīng)前后，氣血入胞宮，這時(shí)候體表的氣血相對(duì)虧虛，營(yíng)衛(wèi)二氣也可以一時(shí)性的偏盛、偏衰，表現(xiàn)為不和。（2），妊娠期間，陰血有所耗傷，因?yàn)槿焉锲陂g經(jīng)血去養(yǎng)胎了，就是沒(méi)有月經(jīng)了，陰血耗傷的話，也是可以導(dǎo)致體表的營(yíng)衛(wèi)相對(duì)減弱，或者不和。（3），產(chǎn)褥期或者產(chǎn)后，最易耗傷氣血，所以，產(chǎn)后病里面，一說(shuō)就是氣血虧虛，產(chǎn)褥期出現(xiàn)的病也是這個(gè)問(wèn)題。（4），哺乳期，沒(méi)有經(jīng)血，卻要以血化乳汁，還是和血有關(guān)，所以，要化為乳汁，也會(huì)導(dǎo)致氣血相對(duì)的不足，影響到營(yíng)衛(wèi)的充實(shí)。（5），更年期，腎氣漸衰，由于體質(zhì)的因素表現(xiàn)不同，或損于陰，或損于陽(yáng)，有的表現(xiàn)不重，實(shí)際上，它也和正常的時(shí)候有所差異，就是因?yàn)槟I氣漸衰以后，對(duì)于陰陽(yáng)的虛衰有直接影響，先天之根嘛，是不是經(jīng)水虧耗了，不足了，它也可以反應(yīng)到體表，出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)不和，特別是更年期，你看那個(gè)病人，她老是說(shuō)：“我這個(gè)汗怎么這么多�。�”或者突然好好的，沒(méi)什么激動(dòng)的，她就面部烘熱，或者偏于陰虛，或者偏于陽(yáng)虛出現(xiàn)的情況，所以，有營(yíng)衛(wèi)不和的表現(xiàn)。以上說(shuō)明，婦女特有的生理過(guò)程，導(dǎo)致的陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)了營(yíng)衛(wèi)不和證，我覺(jué)得，張仲景數(shù)篇數(shù)條，把桂枝湯拿出來(lái)了，等于綜合了我一開始所強(qiáng)調(diào)的，在外感熱病里面，它強(qiáng)調(diào)的是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用，在內(nèi)傷雜病里面，是調(diào)和陰陽(yáng)作用，而對(duì)婦人的妊娠期，即可能有外邪的情況，也可能有營(yíng)衛(wèi)自病的問(wèn)題，因此，桂枝湯是第一方，看看這從理論上，能不能幫助大家來(lái)理解，因此，在整個(gè)用藥里面，為什么桂枝湯方劑組成的藥物，頻率出現(xiàn)得最高，我覺(jué)得，也和桂枝湯所特有的調(diào)理作用，平調(diào)陰陽(yáng)的作用是分不開的。那么，在桂枝湯治療上，我覺(jué)得，對(duì)于婦科病里特別強(qiáng)調(diào)，你說(shuō)它是在生陽(yáng)呢，還是在化陰，是調(diào)營(yíng)，還是調(diào)衛(wèi)氣呢？我覺(jué)得，兩相對(duì)照，用于婦科，根據(jù)以上我所說(shuō)的特點(diǎn)，桂枝湯側(cè)重用于養(yǎng)陰和營(yíng)，因?yàn)榈教幎俭w現(xiàn)的是陰陽(yáng)失調(diào)以后，表現(xiàn)為營(yíng)血的不足，才被動(dòng)的影響到衛(wèi)表，或者是營(yíng)衛(wèi)不和，因此，應(yīng)該重點(diǎn)放在養(yǎng)陰和營(yíng)上，比方說(shuō)白芍，其用量常常大于桂枝，但是，不可倍于桂枝，芍藥和桂枝的配伍，酸甘化陰，這就是因?yàn)�，根�?jù)婦女各個(gè)時(shí)期的生理特點(diǎn)，把桂枝湯和其它的方藥配伍使用，你比方說(shuō)，經(jīng)期為了保持經(jīng)血的通暢，應(yīng)該桂枝湯配四物湯，這四物湯，你可得慎重，若是流血過(guò)多的人，應(yīng)該把當(dāng)歸、川芎減掉，我現(xiàn)在要說(shuō)的，四物湯里面，對(duì)于養(yǎng)陰和營(yíng)方面靠誰(shuí)？白芍、熟地，所以，若經(jīng)血過(guò)多的話，歸、芎在什么情況下使用，就是行經(jīng)期應(yīng)該減掉，或者少用，如果血不足，血量少，經(jīng)色又淺，你就應(yīng)該用熟地、當(dāng)歸身，加一點(diǎn)點(diǎn)，量不要多，等月經(jīng)期過(guò)后，再進(jìn)行補(bǔ)血，但月經(jīng)期的時(shí)候，用白芍和熟地滋陰養(yǎng)血，是這樣的，那么，妊娠反應(yīng)的時(shí)候，用昨天我剛剛講過(guò)的什么方？橘皮竹茹湯，它可以清降其胃熱，特別是姜竹茹，本來(lái)是說(shuō)可以治噦逆，包括后世講的呃逆，橘皮竹茹湯、施覆代赭湯，特別有效，作為婦人妊娠反應(yīng)的這種“不得食”，惡心、嘔吐，桂枝湯加入橘皮、竹茹、和胃降逆，這個(gè)組方更為合理，包括用蘇梗，或者是紫蘇，還有安胎作用，對(duì)于脾胃氣滯導(dǎo)致的胎動(dòng)不安，紫蘇、蘇梗應(yīng)該加進(jìn)來(lái)，符合妊娠早期，出現(xiàn)這種反應(yīng)的用藥規(guī)律，產(chǎn)后，我們經(jīng)常說(shuō)氣血虧虛，但也有瘀血不去而腹痛的，可以用桂枝湯合生化湯，特別會(huì)使惡露能夠正常凈止，正常情況下，惡露應(yīng)該三周內(nèi)止，有的，惡露到孩子滿月以后，還有遷延到兩個(gè)月以上的，這都有不同情況，等到講具體條文的時(shí)候，我要談一個(gè)病例的，現(xiàn)在說(shuō)到這。就是說(shuō)，生化湯和桂枝湯相合，是為了養(yǎng)血化瘀，那么，更年期用桂枝湯，應(yīng)該配什么呢？剛才我已經(jīng)說(shuō)到，涉及到腎陰虛、腎陽(yáng)虛的問(wèn)題，就是配左歸飲、右歸飲，來(lái)調(diào)補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng)，治其本，腎陰虛就是用左歸飲，補(bǔ)腎陰，用右歸飲，補(bǔ)腎陽(yáng)，這就比咱們講六味地黃丸，力量更集中了，更大了，那么，作為氣虛明顯的話，你就應(yīng)該在桂枝湯的基礎(chǔ)上，加上黃芪，來(lái)增加補(bǔ)氣的作用，這是關(guān)于用桂枝湯，從理論上，包括選方的依據(jù)，和婦女的生理特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，幫助大家理解，所以，我也不用講桂枝湯的組成和方義了。
　　現(xiàn)在說(shuō)第2條，第2條講的是什么呢？嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，是癥病與妊娠的鑒別，以及癥病的治法。

請(qǐng)大家看第2條原文：

　　“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月下衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝獲苓丸主之。”（一類）
　　請(qǐng)大家注意，“癥病”的“癥”字，沒(méi)有簡(jiǎn)寫字，其他任何寫法都是錯(cuò)誤的，必須按照這個(gè)繁體字來(lái)寫，才是我們所講的癥積，癥塊。首先來(lái)說(shuō)，原文里面涉及那個(gè)“衃”，我上次講瘀血的時(shí)候，曾經(jīng)給大家介紹過(guò)了，是瘀血的一種稱謂，所以，［詞解］說(shuō)，一般的來(lái)指色紫而暗的瘀血，又作“癥痼”的互辭，就是說(shuō)，這癥病是瘀血所致，我們首先說(shuō)“婦人宿有癓病”，就是她本來(lái)長(zhǎng)有有形之塊，現(xiàn)在有Ｂ超跟隨，那很好說(shuō)，是子宮肌瘤，還是卵巢囊腫，我說(shuō)的都是良性腫物的范圍內(nèi)，這就是說(shuō)，在沒(méi)懷孕之前，已經(jīng)長(zhǎng)有有形之塊了，是癥病，結(jié)果現(xiàn)在出現(xiàn)了“經(jīng)斷未及三個(gè)月”，和后面所說(shuō)的，“前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也”，因此，癥病要和妊娠鑒別的話，首先得看經(jīng)水?dāng)嘟^的時(shí)間，另外，再看胎動(dòng)的時(shí)間，和腹形大小是否吻合。這個(gè)條文，實(shí)際上在胎、癥的鑒別上，它拿出了一個(gè)基本要點(diǎn)，首先得看月經(jīng)經(jīng)水的通利與否，時(shí)間的問(wèn)題，還有一個(gè)，就是說(shuō)“而得漏下不止”，癥病漏下，象子宮肌瘤，和肌瘤生長(zhǎng)的部位相關(guān)的，有的在這長(zhǎng)個(gè)肌瘤，長(zhǎng)得挺大的了，月經(jīng)照常，血量也不多，頂多有的可能有點(diǎn)感覺(jué)，也有的經(jīng)血可能比原來(lái)量增加，但是，一般還保持規(guī)律，有的可能應(yīng)和功血鑒別，就得借助內(nèi)診和Ｂ超下的觀察，我覺(jué)得，有今天的中西醫(yī)結(jié)合，在張仲景的原文上，就更好理解了。現(xiàn)在，有下血的，有漏下不止的，月經(jīng)淋漓，就是量不算很多，但是不斷，即漏下不止，若說(shuō)崩漏，崩就是血量多，或者是兼有血塊等，它這是講的漏下不止，一般來(lái)說(shuō)是淋漓不斷，或者有血塊，或者是經(jīng)色深，那得具體分析，但這是和癥病相關(guān)的漏下不止。
　　“胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害”，為什么呢？作為妊娠三個(gè)月的話，應(yīng)無(wú)胎動(dòng)，胎動(dòng)的時(shí)間是在妊娠4個(gè)半月左右，有的提前，就是4個(gè)月多一點(diǎn)就出現(xiàn)胎動(dòng)，《西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》里面它也講了，一般是4個(gè)半月開始出現(xiàn)胎動(dòng)，因這個(gè)不符合胎動(dòng)時(shí)間，而且位置比較高，到臍上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的，“妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也”，這就是說(shuō)，她月經(jīng)閉止的時(shí)間，和胎動(dòng)時(shí)間如果吻合的話，她就是妊娠，“下血者，后斷三月衃也”，如果是漏下不止，而且這種下血的時(shí)間，是在月經(jīng)閉止三個(gè)月以后，“后斷三月”怎么理解呢？我再說(shuō)一遍，后三個(gè)月，又停經(jīng)不行了，胞宮還是按月的長(zhǎng)，因有漏下不止，她就是“癥痼害”所造成的，然后提出，“所以血不止者，其癥不去故也”，現(xiàn)在，就是來(lái)講癥病的治療方法，應(yīng)該怎么樣呢？若想治癥病見有下血，得去其癥，血才能止，在歷代醫(yī)家里面，爭(zhēng)議在哪呢？說(shuō)宿有癥積，又妊娠了，就等于胎、癥共存，這個(gè)時(shí)候她出現(xiàn)下血，你也應(yīng)該用桂枝茯苓丸，有故無(wú)殞，就是說(shuō)，為了去其癥，來(lái)保胎兒，屬于病情需要，桂枝茯苓丸可以投，這是一種觀點(diǎn)。第二種認(rèn)為，條文要講的是胎、癥的鑒別，對(duì)于這種癥病引起的下血，怎么治療，用桂枝茯苓丸，去其癥，血就止了，因此，也把桂枝茯苓丸當(dāng)作一種去癓的方藥�，F(xiàn)在，兩種觀點(diǎn)，我覺(jué)得，第一種觀點(diǎn)從理論上講得通，但是，現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，確實(shí)，如果說(shuō)癥病它不引起下血，不影響胎兒發(fā)育，可以和平共處，到生的時(shí)候，剖腹產(chǎn)，一起解決，即盡量在妊娠期間，只要她沒(méi)有病理表現(xiàn)，沒(méi)有下血癥，沒(méi)有腹痛癥，就讓它和平共處，讓它胎兒和母體都是正常的，健康的，度過(guò)整個(gè)妊娠期，盡量減少用藥，到生產(chǎn)的時(shí)候，剖腹產(chǎn)一起解決，胎兒取出，癥病切除。要說(shuō)有故無(wú)殞，現(xiàn)在我沒(méi)有親自實(shí)踐過(guò)，但是，比方說(shuō)死胎不下，我用過(guò)，胞衣不下我用過(guò)，桂枝茯苓丸確實(shí)能夠消癥，能夠排出死胎或者胞衣。
　　有一位婦女，她得了風(fēng)心病，不能生育孩子，由于懷孕以后，使她風(fēng)心病加重，心衰，紫紺非常嚴(yán)重，肝腫大也非常明顯，必須終止妊娠，她自己非常的不心甘，希望醫(yī)生能夠配合保留胎兒，來(lái)找中醫(yī)，希望能夠用中藥，既不傷胎，又能解決她的心衰問(wèn)題，我們認(rèn)為，是不可能的，為了保住大人，為了她的生命質(zhì)量，那就得是終止妊娠，因?yàn)槟欠N情況下，用催產(chǎn)素可能也有危險(xiǎn)，所以，西醫(yī)也建議請(qǐng)中醫(yī)治療，我們就真的給她，用的桂枝茯苓丸湯劑獲效。還一個(gè)病例，就是死胎，一位病人，也是心臟的疾患，是心肌病，她心衰不明顯，但是，有氣短的癥狀，包括她整個(gè)機(jī)體狀態(tài)不好，因?yàn)槿焉锓磻?yīng)很厲害，Ｂ超一看，不知道是什么時(shí)候，已經(jīng)發(fā)生死胎了，表現(xiàn)的是什么樣呢？等于我看到死胎的鑒別，和咱們?cè)瓉?lái)書上記載的一樣，口氣腐臭味，舌苔中心發(fā)黑了，很大一塊黑苔，出氣腐臭味，另外，她腹形和妊娠月份不吻合，小，不長(zhǎng)了，所以，桂枝茯苓丸湯劑吃下去，死胎就下來(lái)了。
　　還有，就是胎衣不下，桂枝茯苓丸確實(shí)有這效用，如果說(shuō)胎、癥并見，說(shuō)有故無(wú)殞，我沒(méi)有試過(guò)，是這樣的情況，那么，對(duì)于子宮肌瘤，包括卵巢囊腫，桂枝茯苓丸現(xiàn)在有成藥，但我認(rèn)為，湯劑效果更好，甚至于可以說(shuō)，桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散配合，效果更好，包括宮內(nèi)節(jié)育環(huán)造成的月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)不調(diào)，從水血互患上考慮，因?yàn)榘压?jié)育器當(dāng)作一種異物，異物刺激造成的局部瘀血和水腫，因此，用桂枝茯苓丸，化瘀利水，合當(dāng)歸芍藥散，化瘀利水，不去治其炎癥，沒(méi)有任何一個(gè)清熱解毒藥，或消炎的藥物存在。但是，將剛才我說(shuō)節(jié)育環(huán)的問(wèn)題，當(dāng)作一種由于金屬異物，刺激宮腔內(nèi)膜，發(fā)生的一種瘀血現(xiàn)象。因此，有很好的療效，兩方合用，比單一使用都好，而且湯藥比丸藥效果好。
　　對(duì)于有故無(wú)殞，我也提出個(gè)人的看法，關(guān)于這個(gè)方劑在命名上，比方說(shuō)《婦人良方》里面，將此方叫“奪命丸”，剛才我講了胎衣不下，救產(chǎn)婦，要不然失血過(guò)多會(huì)危及生命，不行，所以，《婦人良方》把這個(gè)方名，叫做“奪命丸”，還有就是，《濟(jì)陰綱目》把這個(gè)方子叫做，“催生湯”，從命名上看出，對(duì)桂枝茯苓丸的作用是肯定的，但是，你若具體看，這個(gè)方子的藥量卻很小，所以，有很多的醫(yī)生，有些中醫(yī)的婦科醫(yī)生，他不相信這個(gè)方子。
　　我們已經(jīng)從理論上給大家講解，現(xiàn)在，我們來(lái)看方劑組成，桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓、牡丹皮去心，芍藥、桃仁（去皮尖，熬），就這么五味藥，而且是等分的，上五味，末之，煉蜜和丸，兔屎大的丸，量確實(shí)很小，一次吃幾個(gè)呢？看，食前服一丸，不知，最多加到三丸，量是很小的，藥物選得又很平和，我們來(lái)把這個(gè)解釋一下，就其本義，從仲景選用的藥物來(lái)看，方中桂枝和芍藥的配伍，我已經(jīng)說(shuō)了，是通調(diào)血脈，取其和陰養(yǎng)營(yíng)的作用，丹皮和桃仁，是活血化瘀的作用，茯苓，健脾利水，特別是茯苓配桂枝，已經(jīng)幾次講到，它通陽(yáng)利水，也有健脾溫陽(yáng)利水的作用，既然是瘀積有形了，長(zhǎng)成的癥塊是有形之塊，是癥病，那么認(rèn)為，不能求之過(guò)速，特別是，如果是胎、癥互見的情況，更應(yīng)該是“緩緩求之”，因此，它的藥量就用得非常小，應(yīng)該看條文全方的表達(dá)，是屬于胎、癥互見，因此，不可能象鱉甲煎丸，大黃?蟲丸那個(gè)丸藥，藥味又多，量和服法上，要求的又日三服或者酒飲服，這就是說(shuō)，盡管是有形之塊，但是，它是胎、癥互見，所以，用蜜丸長(zhǎng)期服用，以緩攻其癥，從小劑量開始，這就是要有故無(wú)殞，要保胎的，假設(shè)說(shuō)沒(méi)有胎、癥互見，就是癥積，如果允許觀察的，那一定得象現(xiàn)在，咱們有B超跟蹤，有內(nèi)診配合，有的長(zhǎng)得很快，2、3個(gè)月就長(zhǎng)得很大，她患者馬上就感覺(jué)到尿頻，尿憋不住，有失禁的情況，盡管是個(gè)良性的子宮肌瘤，一定動(dòng)員她作手術(shù)，藥物，說(shuō)我慢慢給你吃著，桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散，實(shí)踐證明，包括加用一些軟堅(jiān)散結(jié)的藥，不能阻擋它長(zhǎng)得很快的情況。所以我說(shuō)，得因人、因病的情況，具體分析，名老中醫(yī)的婦科專家也這么說(shuō)，原來(lái)如果咱們不懂西醫(yī)婦科，固守田園，我們一定堅(jiān)持這法則，我就這么開方，關(guān)于疾病發(fā)展到什么程度，你愿意找西醫(yī)去手術(shù)，那你就手術(shù)去，但現(xiàn)在，我們應(yīng)該增長(zhǎng)知識(shí)，手術(shù)有利于她，那么咱們就鼓勵(lì)她手術(shù)，如果說(shuō)允許觀察，就用桂枝茯苓丸，或者配合當(dāng)歸芍藥散，子宮肌瘤在2cm以內(nèi)的，有的一個(gè)月之內(nèi)，癥就沒(méi)有了，特別是子宮肌瘤小結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)都是在1cm左右的，我認(rèn)為，2cm以下的肌瘤，可用桂枝茯苓丸，當(dāng)歸芍藥散等方，包括配合象穿山甲，甲珠這一類的藥物，我現(xiàn)在首先說(shuō)，不用甘草，原因是你要祛瘀血，不要緩，可以量小，可以用蜜丸，不能用甘草。第二，軟堅(jiān)散結(jié)的力量要加強(qiáng)，可以用海藻、昆布，包括荔枝核、橘核。第三，就是再用化痰類的藥物，比方，愿意用白芥子、天南星，這一類的藥物，都有利于癥病的治療，也就是說(shuō)，用活血化瘀藥的同時(shí)，和化痰藥、利水藥的結(jié)合，是與我剛才給大家交代的機(jī)理，相吻合的，因此，它就有很好的消癥、祛瘤的作用，卵巢囊腫更是，它是囊性的，有的里面包裹著水液的，更需要桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散，那是化瘀利水法的代表方劑，我現(xiàn)在要說(shuō)，桂枝茯苓丸，它之所以能夠消癥，具有消瘀化癥的作用，是因?yàn)樗�既有活血化瘀，又有消癥散結(jié)，還有利水滲濕三方面的功效，等于它把握住了瘀、癥、水，這三個(gè)病理環(huán)節(jié)。大黃牡丹湯治療腸癰，我說(shuō)它從西醫(yī)方面的理論，把握了三個(gè)理論環(huán)節(jié)，一個(gè)是感染，一個(gè)是梗阻，一個(gè)是血運(yùn)障礙，現(xiàn)在要說(shuō)，桂枝茯苓丸能治療良性的肌瘤、囊腫，就是因?yàn)樗�把握住了瘀、癥和水，這樣一個(gè)中醫(yī)認(rèn)識(shí)的，三個(gè)病理環(huán)節(jié)。
　　下課。