第32講

第32講 第六篇：虛勞病證治（４）

　　下面，請(qǐng)同學(xué)看一下書(shū)，我來(lái)解釋關(guān)于“汗出而悶”的問(wèn)題，汗出本身，是心陽(yáng)不足，因?yàn)楹篂樾闹�液，汗出為什么�?huì)出現(xiàn)胸悶，我覺(jué)得，就是心陽(yáng)虧損，傷及心陽(yáng)了，陰虧不足的情況下，脈道就不能夠充盈，反過(guò)來(lái)說(shuō)，也是不能相繼，因此，出現(xiàn)了不僅有“心悸”，而且有“脈結(jié)代”的問(wèn)題。結(jié)脈，脈學(xué)里面說(shuō)，“緩而時(shí)止”，謂之“結(jié)”，“數(shù)而時(shí)止”，謂之“代”�，F(xiàn)在，我們因?yàn)橛行碾妶D檢查，病人會(huì)向你直接表述，是什么原因?qū)е碌男穆刹积R，我覺(jué)得炙甘草湯，可以說(shuō)對(duì)于各種原因?qū)е碌男穆刹积R，這個(gè)方應(yīng)該是底方，至少你得想到有個(gè)復(fù)脈湯，對(duì)脈結(jié)也好，脈代也好，這是一個(gè)復(fù)脈的基礎(chǔ)方，可調(diào)節(jié)心律不齊，為什么就能達(dá)到，調(diào)節(jié)心律不齊的作用？需要我們把原文本義說(shuō)完。它這個(gè)主癥，大家能夠看到，一個(gè)是汗出，說(shuō)“不足”，得有乏力吧，汗出、乏力、氣短、心悸，我看現(xiàn)在臨床最常見(jiàn)的就是，病毒性心肌炎，特別恢復(fù)期的時(shí)候，更是這樣。為什么說(shuō)中醫(yī)藥治療，對(duì)心肌炎有效，我覺(jué)得炙甘草湯給你做了一個(gè)，很好的解釋和說(shuō)明，“虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸”。而且也提醒你，一定要引起重視，加緊治療，說(shuō)“行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死”，不積極治療，的確有問(wèn)題，所以現(xiàn)在，不管是小孩得心肌炎，還是大人得心肌炎，都是非常重視，找中醫(yī)看，又找西醫(yī)看，中醫(yī)方面，就是用這個(gè)方打底兒。
　　當(dāng)然，現(xiàn)在我說(shuō)的，在臨床上出現(xiàn)的癥狀，以及炙甘草湯給你提示的，一定得是屬于心的氣陰兩虛證，病機(jī)一定要體現(xiàn)在氣陰兩虛，是心之氣陰兩虛所致，因?yàn)樾囊彩?ldquo;體陰用陽(yáng)”，涉及到心血、心陰的不足，心氣和心陽(yáng)就不能夠很好地推動(dòng)，目前臨床上，最適用于病毒性心肌炎，當(dāng)然是緩解期，或者是恢復(fù)期，這是一個(gè)基礎(chǔ)方，調(diào)節(jié)心律不齊的，冠心病的心肌缺血、心律不齊，包括傳導(dǎo)阻滯，心房纖顫，都是可以考慮用本方的，因?yàn)樗�主治的就是�?ldquo;心動(dòng)悸，脈結(jié)代”。
　　下面，我來(lái)解釋這個(gè)方，為什么它能夠主治氣陰兩虛證，咱們先看補(bǔ)氣的藥，屬于養(yǎng)陽(yáng)藥的有哪些呢？補(bǔ)氣的藥，炙甘草、人參、桂枝、生姜、大棗，這就是補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)氣。當(dāng)然“氣行則血行”，陽(yáng)氣旺盛，推動(dòng)血脈的力量則加強(qiáng)。我們有的時(shí)候，為了幫助同學(xué)們理解，說(shuō)這心臟本身，就是人體的“發(fā)動(dòng)機(jī)”、“司令部”，這地方若陽(yáng)氣不足，那怎么推動(dòng)血脈運(yùn)行，所以，對(duì)心氣、心陽(yáng)無(wú)力推動(dòng)血脈者，一定要用人參，大補(bǔ)元?dú)�，有的大夫臨床上就直接用紅參，有的時(shí)候，咱們要看病人的體質(zhì)，你得具體來(lái)選，如“虛不受補(bǔ)”者，一定要用黨參，氣陰兩虛明顯的，用太子參，甚至配沙參更合理，西洋參，因?yàn)樗鼉r(jià)格比較貴，老百姓承受不起，那你就考慮適宜有錢(qián)的病人，那你就給他西洋參，人參大補(bǔ)元?dú)猓�又能生津養(yǎng)陰，對(duì)氣陰兩虛證，全都能有所照顧，就是用西洋參最合理。當(dāng)然，對(duì)于小孩，用太子參也行，質(zhì)量還好，還比較符合他的實(shí)際情況，這是補(bǔ)陽(yáng)藥的這一類(lèi)。
　　方中最重的量是生地，1斤，這是一個(gè)滋陰藥，當(dāng)然清熱也可以，養(yǎng)血也行，說(shuō)到地黃，你象腎氣丸，以及我剛才講的，桂枝和肉桂的問(wèn)題，到宋代以后，把干地黃就用成熟地了，所以，現(xiàn)在的八味腎氣丸，即《金匱》腎氣丸的成分，你得看它那個(gè)廠家，到底怎么研究的配方，有的就是熟地配什么、什么，還有的，把濟(jì)生腎氣丸的成份，也給混到《金匱》腎氣丸里，名《金匱》腎氣丸。所以那個(gè)適應(yīng)癥就得對(duì)小便不利，水腫最合理了，現(xiàn)在我說(shuō)的這個(gè)，你看這方子，它不是用的熟地，而是用的生地1斤，又配的麥冬、阿膠，麻仁應(yīng)該是什么？可千萬(wàn)不能用火麻仁，火麻仁就該潤(rùn)腸通便了，這一定是胡麻仁，才有滋陰的作用，而不通便，是滋陰養(yǎng)心的作用，所以，這一對(duì)養(yǎng)陰藥，劑量大于補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)氣的藥，就是因?yàn)樽剃庰B(yǎng)血，養(yǎng)其心的本體，為什么說(shuō)對(duì)心的供血欠佳，推動(dòng)血的力量差的證，一定要從滋陰養(yǎng)血上考慮，補(bǔ)心則先補(bǔ)其心的本體，它是用大量的滋陰藥，特別是生地配麥冬，在煎服法上，我們臨床上大概都不注意，這個(gè)原文的要求，一定得是什么呀？請(qǐng)大家看后面，“上九味，以酒七升，水八升”，15升啊，先煮這8味藥，“取三升”，15升煮到3升，你想想，那得是慢火微微地煮，可不是急火，一下就煮完了，你就是得慢火熬著，酒水慢慢地蒸發(fā)，這就是我上次提到的，生地和麥冬，為了使它的有效成分更好地析出，一定得是用酒加水同煎，如果從中醫(yī)的角度上來(lái)說(shuō)，酒、水同煎的道理，就是防止其滑泄，這不，生地多用，它不就容易使之便溏嗎？它用酒，酒是屬于熱性，行藥勢(shì)，有溫?zé)嶂�性，還能減輕粘滯之性，麥冬和生地都是滋陰藥，粘滯性很強(qiáng)的，用酒和水同煎，就把它這個(gè)弊端減輕了，提高藥物的析出量。藥學(xué)方面，搞《炮制學(xué)》的人，他認(rèn)為是醇的提取，實(shí)際是一種溶媒的作用，這是源于他（仲景）的發(fā)明。剛才我提的柯韻伯，在他的《來(lái)蘇集》里面，有一套歌訣，他說(shuō)，“地黃麥冬得酒良”，地黃和麥冬只有與酒、水同煎，它才能發(fā)揮應(yīng)有的滋陰、養(yǎng)血的作用，不然的話(huà)，它副作用就明顯了，所以有的時(shí)候，病人他也記不住，特別是不會(huì)喝酒的人，他根本不理會(huì)你那事，結(jié)果他回來(lái)就告訴你，“哎呀，我吃你這方不行啊，大便稀，一天拉好幾遍”，這事兒就是，因?yàn)楸M管我用藥用對(duì)了，但是煎服法不吻合，仍然達(dá)不到療效，這是一個(gè)需要引起注意的環(huán)節(jié)。
　　再一個(gè)是哪三味藥？能夠起到很好的復(fù)脈作用呢？就是炙甘草，它本身溫補(bǔ)又能燮理陰陽(yáng)，能緩、能和，桂枝，咱們總說(shuō)桂枝能夠通心陽(yáng)，也有辛散溫通之力，所以能夠助脈行，這就是桂配炙甘草，又是一個(gè)配伍，桂枝配炙甘草到底什么道理？特別炙甘草湯里，首先完到炙甘草4兩、桂枝3兩，這量都在那擺著呢，桂枝配炙甘草什么功效？我又說(shuō)了一味藥，就是生地黃的問(wèn)題，它干嘛用到1斤？這三味藥合起來(lái)，它才能夠使其達(dá)到復(fù)脈的作用，微復(fù)脈的關(guān)鍵藥物是這三味藥配合。我還想說(shuō)的，就是滋陰藥量又大，藥味又多，要說(shuō)補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)氣的藥，就是炙甘草，量4兩，再就是大棗用的30枚，也能夠看到它陰液不足，僅去補(bǔ)陰不夠，你得用補(bǔ)陽(yáng)的辦法，用陽(yáng)氣來(lái)推動(dòng)它，它才能夠很好地達(dá)到復(fù)脈作用。所以，陰陽(yáng)兼顧的奧妙，和我們上面講的“陰中求陽(yáng)”，“陽(yáng)中求陰”還有所不同，請(qǐng)大家慢慢體味。葉天士，他評(píng)價(jià)張仲景的，炙甘草湯和小建中湯，兩者治虛勞，各有特點(diǎn)，怎么說(shuō)的呢？“理陽(yáng)氣當(dāng)推建中”，從脾胃而治，“顧陰液須推復(fù)脈”，這是說(shuō)，為什么滋陰藥那么大量，而補(bǔ)陽(yáng)藥的量少于它，他認(rèn)為，還是顧陰液來(lái)養(yǎng)心陰，解決氣陰兩虛，“脈結(jié)悸”得靠誰(shuí)呢？靠“復(fù)脈湯”，我的一位老師，是《傷寒》學(xué)家，他臨床辨治疑難癥的時(shí)候，他說(shuō)“有的時(shí)候，病人也說(shuō)不清，你一聽(tīng)他的檢查，也有點(diǎn)辨不清是臟腑，經(jīng)絡(luò)辨證，還是八綱辨證，辨不清了，你暫時(shí)糊涂的時(shí)候，怎么辦？”他就說(shuō)，“上、下發(fā)生矛盾的時(shí)候，取于中”，至少它是虛證，你得補(bǔ)益中焦，至少扶助正氣沒(méi)問(wèn)題，就是小建中湯告訴你，為什么呢？寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)兩虛，治在中焦。所以，他說(shuō)，上、下辨不清的時(shí)候，你治在中焦，寒、熱不清的時(shí)候，你也治中焦，這是對(duì)慢性、虛損性疾病，重視補(bǔ)益脾胃的道理，就是哪怕先天虛，你也是用后天養(yǎng)先天，你回家再琢磨琢磨，或者是這方投一劑，也等于西醫(yī)那個(gè)用藥物先試驗(yàn)一次，投石問(wèn)路，二診的時(shí)候，你再琢磨琢磨，他到底是個(gè)什么情況，就比較清晰了，我覺(jué)得，這是建中法給你的啟發(fā)，復(fù)脈湯當(dāng)然必須得是氣陰兩虛，滋陰藥為主，“陰中求陽(yáng)”，達(dá)到心的體、用兼顧，時(shí)間關(guān)系，就說(shuō)到這兒了，我覺(jué)得這個(gè)方子，就現(xiàn)在臨床來(lái)看，心肌炎，或者心電圖上表現(xiàn)為心律不齊，或者心肌抗體沒(méi)出現(xiàn)陽(yáng)性，心肌酶也沒(méi)有陽(yáng)性表現(xiàn)，但是癥狀明顯，汗出，乏力，氣短，心悸，脈率不齊，首先應(yīng)想到炙甘草湯，所以，后世對(duì)于生脈散的創(chuàng)制，不也是按照氣陰兩虛擬定的嗎？人參、麥冬、五味子，這個(gè)方子對(duì)后世也是很有啟發(fā)意義的。辨證上，一定要搞清楚，各種的心律不齊，一定得符合氣陰兩虛型，落實(shí)在臟腑辨證上，是心的氣陰兩虛才可以用此方。

下面，我們來(lái)看第16條，非常簡(jiǎn)短的一句話(huà)，

　　“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。”（二類(lèi)）
　　“虛勞諸不足”，也是提示久病以后，陰陽(yáng)、氣血、營(yíng)衛(wèi)俱不足，這是說(shuō)明正虛，用“虛勞諸不足”來(lái)說(shuō)明正氣已虛，而且不是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的，是一種久病，屬弱性、衰弱性，虛損性的疾病總括，屬于虛勞范圍，現(xiàn)在要說(shuō)的，是“風(fēng)氣百疾”，什么意思？“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，所以，當(dāng)正氣不足的情況下，最易兼感外邪，這就等于咱們講的，“痼疾加以卒病”，那就是說(shuō)，“當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”，是“宜分先后”，先治新病，現(xiàn)在教給你的辦法，就是“薯蕷丸主之”，顯然是一種扶正祛邪法的代表方，要說(shuō)張仲景首創(chuàng)扶正祛邪法，在內(nèi)傷雜病里面，以扶正為主，兼以祛邪，“扶正以祛邪”，薯蕷丸是一個(gè)代表方劑。
　　時(shí)間的關(guān)系，我直接來(lái)講薯蕷丸的組成，薯蕷就是山藥，山藥為君藥，當(dāng)然，它這個(gè)丸藥是一個(gè)配方比例，你也可以把它作為湯藥，湯藥有時(shí)候開(kāi)不出這么多藥來(lái)，你可以隨證加減的，方中有多少味藥��？21味藥，再加上蜂蜜就等于22味藥，蜂蜜本身也是補(bǔ)益藥，本方為甘溫補(bǔ)益藥，22味組成丸藥，份量我就不講了，我現(xiàn)在要說(shuō)的就是這個(gè)方子，山藥為主藥，其中有補(bǔ)氣作用的，四君子湯為底兒，四君子湯應(yīng)該是什么組成��？參、苓、術(shù)、草，有四物湯的底兒，加起來(lái)就叫“八珍湯”，這都是后世在這個(gè)方的基礎(chǔ)上，進(jìn)行提煉而得的，不是先有“四君子湯”，“四物湯”，“八珍湯”，“十全大補(bǔ)湯”，是張仲景首創(chuàng)扶正祛邪方，在薯蕷丸里面，后世在應(yīng)用過(guò)程中，逐漸領(lǐng)會(huì)了這個(gè)作用，能補(bǔ)氣、補(bǔ)血，能氣血雙補(bǔ)等等，分別為四君子湯、四物湯、八珍湯，若是十全大補(bǔ)湯，應(yīng)該再加上桂枝和黃芪，他這方里有桂枝，缺黃芪，可不可以加黃芪��？完全可以，加上黃芪，就變成包含十全大補(bǔ)湯了。所以，氣血雙補(bǔ)的力量可想而知，也就等于從這個(gè)方藥的角度上，也能體會(huì)“虛勞諸不足”的含義，是陰陽(yáng)、氣血俱不足，正虛的程度已經(jīng)是一種慢性虛損了。
　　現(xiàn)在說(shuō)“風(fēng)氣百疾”，拿“百疾”來(lái)形容，只要是正虛感邪以后，所見(jiàn)的任何虛證都可以用它，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，也是從這兒來(lái)說(shuō)“百疾”的，再一個(gè)，風(fēng)氣為病是不定的，因?yàn)轱L(fēng)性善行而數(shù)變，癥狀也是可以千變?nèi)f化，多種多樣的，所以，“百疾”從兩個(gè)方面理解，一個(gè)從邪氣的特性來(lái)說(shuō)，再一個(gè)，就是從正虛而邪中以后，臨床表現(xiàn)也是多種多樣的，全可以用薯蕷丸來(lái)治療。
　　我現(xiàn)在要說(shuō)，除上述藥外，多出來(lái)的藥，請(qǐng)大家注意，應(yīng)該還有什么？剛才我講應(yīng)該從中焦而治，本方是個(gè)溫補(bǔ)脾胃的方子，補(bǔ)益氣血，為什么能補(bǔ)益氣血？還不是得把中焦這個(gè)“之本”，氣血生化源泉的力量調(diào)動(dòng)起來(lái)嗎？所以，本方是治在中焦，調(diào)補(bǔ)脾胃的方子，調(diào)補(bǔ)脾胃的藥，咱們找一找，不要呆補(bǔ)，不要一味地去溫補(bǔ)，因?yàn)樵蹅円仓v，對(duì)脾氣來(lái)說(shuō)，一定要采取“調(diào)補(bǔ)”之意，補(bǔ)益之中得有調(diào)理之意，有理氣、調(diào)節(jié)脾胃升降的藥，所以，請(qǐng)你們看，干姜、豆黃卷，豆黃卷對(duì)于脾胃也是有調(diào)節(jié)，行氣作用，大棗，曲子。曲子，象咱們現(xiàn)在講六曲、建六曲，炒神曲都是屬于助消化，調(diào)中焦的作用，這是屬于在補(bǔ)益脾胃之中，加的調(diào)理脾氣的藥，就象豆黃卷、大棗、曲子這樣的，還有象歸、芎、芍、地，這“四物”的，麥冬和阿膠，這剛才咱們剛剛復(fù)習(xí)過(guò)，是一類(lèi)滋陰養(yǎng)血的藥物，還有就是行氣的藥，比方說(shuō)杏仁、桔梗、白蘞。白蘞是散中有收，所以理氣開(kāi)郁，多出來(lái)的藥物是對(duì)于，兼感的風(fēng)邪用了三陽(yáng)的代表藥物。桂枝是入哪一條陽(yáng)經(jīng)？肯定是太陽(yáng)經(jīng)，柴胡入少陽(yáng)經(jīng)，防風(fēng)入陽(yáng)明經(jīng)，特別我那天還講了，防風(fēng)是風(fēng)中之潤(rùn)劑，對(duì)陽(yáng)明經(jīng)頭、面的疾病，不管是癮診，還是風(fēng)邪為患的疾病，防風(fēng)必用，而且配荊芥，荊芥穗，荊、防這個(gè)藥對(duì)是很好用的，現(xiàn)在我說(shuō)這三味，入三陽(yáng)經(jīng)的藥，桂枝入太陽(yáng)經(jīng)，柴胡入少陽(yáng)經(jīng)，防風(fēng)入陽(yáng)明經(jīng)，針對(duì)“風(fēng)氣百疾”，由風(fēng)邪而感，在正虛的情況下，也得祛除外邪。我原來(lái)對(duì)這三陽(yáng)藥的作用理解不夠，我一會(huì)兒講一個(gè)病例，是很生動(dòng)的，我愿意把它講出來(lái)，請(qǐng)大家遇到這種情況，也可以象我這樣去考慮。
　　現(xiàn)在我說(shuō)，這個(gè)方子總體來(lái)說(shuō)，用蜜調(diào)制以后，丸有多大呢？“彈子大，空腹酒服”，他希望用酒，當(dāng)然是黃酒最好了，黃酒，或者醪糟的米酒，這樣對(duì)于虛證的病人沒(méi)有害處。現(xiàn)在，我看跟世界接軌以后，把洋人的一些生活習(xí)慣帶進(jìn)來(lái)，睡前如果喝一小杯的紅葡萄酒，對(duì)于防止血管的硬化，以及抗衰老、健身有很好的作用。我覺(jué)得張仲景當(dāng)時(shí)，他倒不知道洋葡萄酒什么作用，但是用黃酒、米酒，他在配藥的方面，包括炮制上，是很有講究的，因?yàn)檫@里仍然有麥冬，和地黃，所以，用酒是有道理的，用酒來(lái)送服�？偟墓π�應(yīng)該就是扶正祛邪。

31話(huà)

　　現(xiàn)在我要講一個(gè)我遇到的病人，而且是今年新遇到的，這位女病人，她是一個(gè)白領(lǐng)，管理一個(gè)企業(yè)，反正是有時(shí)候工作緊張，得要值夜班，一天一宿，24小時(shí)之后，可能能休息一天，非常緊張、疲勞。原來(lái)她就有神經(jīng)性頭痛病史，長(zhǎng)達(dá)十幾年了，但是兩年前，被西醫(yī)院確診為“血管痙攣性頭痛”，在確診的這兩年來(lái)，她也不斷地在治，卻越來(lái)越痛了。今年六月份的時(shí)候，她又到省醫(yī)院去做了一次頭部CT，沒(méi)有問(wèn)題，但是她就奇怪，為什么越來(lái)越重，這次經(jīng)人介紹，到我這來(lái)，我看這個(gè)病人，有一種非常疲倦的感覺(jué)，眼睛都好象懶得睜，你一摸她脈，沒(méi)有力量，給我的第一感覺(jué)，這人正氣不足，我說(shuō)：“我再看看你的舌頭吧”，看她舌質(zhì)很淡，但苔很厚，我說(shuō)：“你給你形容形容，你頭痛到什么地方？”，她先說(shuō)的是太陽(yáng)穴，痛起來(lái)，摁著也不行，眉棱骨痛，前額也痛，然后再說(shuō)頭頂也痛，頸部也痛，再就是風(fēng)池穴那兒。她說(shuō)當(dāng)頸部痛的時(shí)候，肩背也很不舒服，我說(shuō)：“你有沒(méi)有頸椎病呢？”，她說(shuō)有的人說(shuō)她有頸椎病，有的說(shuō)她不是頸椎病。我當(dāng)時(shí)就想，她比劃的這地方，正好按照《傷寒》講的頭痛引經(jīng)藥，是不是都說(shuō)全了？我一下就想到薯蕷丸，提筆就是山藥1兩，然后，我把黃芪添上，也是用1兩，就開(kāi)三付，若是說(shuō)慢性病，至少應(yīng)該1周再來(lái)，我一想，這薯蕷丸我從來(lái)沒(méi)用過(guò)，治血管痙攣性頭痛，正好服完三付之后，趕上她休班，也趕上我出診，這次她來(lái)挺精神的，我說(shuō)怎么樣？她說(shuō)：“緩解了，原來(lái)我一天能痛2、3次，都不能堅(jiān)持工作，到那個(gè)時(shí)候，我就得強(qiáng)迫自己停止工作，得馬上睡覺(jué)才能緩解”，這本身是不是也能告訴你是虛證，得到休息的時(shí)候緩解，是不是勞倦傷脾��？所以，咱這方子是溫補(bǔ)脾胃，治根兒治對(duì)了，治其本，這是一。第二，我才體會(huì)三陽(yáng)藥的作用，祛風(fēng)邪，她這是不是虛證兼感風(fēng)邪，我不去追究，但是，她確實(shí)表現(xiàn)為三陽(yáng)經(jīng)都有問(wèn)題，這三陽(yáng)藥我全用上，第二次，我把藥量開(kāi)大了，繼續(xù)吃，越來(lái)越好，太陽(yáng)穴痛很快就好了，她后來(lái)巔頂痛，我也給她加上吳茱萸等藥了，因?yàn)槔锩嬗袇�，加吳茱萸，相�?dāng)于吳茱萸湯上去了，她說(shuō)這些痛都輕了，就是這勁部，一動(dòng)彈又酸、又沉，又特別痛，怎么辦？這回我又給她換藥了，加葛根、升麻了，升舉陽(yáng)氣、滋生津液的辦法，讓它津液輸布得到改善，結(jié)果也緩解，越來(lái)越好。但是，這個(gè)頭痛一累就犯，我再一想，“久痛入絡(luò)”，這里活血的藥沒(méi)有，因?yàn)榫锰�，也得考慮是虛勞，久虛不復(fù)，我就給她用全蝎5克，僵蟲(chóng)5克，在我們那兒就是1錢(qián)，若是別人，我看準(zhǔn)了，都10克、15克那么用，這個(gè)病人，我確實(shí)覺(jué)得她是屬于薯蕷丸證。另外，劑型的問(wèn)題，開(kāi)始她是說(shuō)她忙，我給她開(kāi)的藥，是用引進(jìn)的，韓國(guó)的煎藥機(jī)，就是給她做成袋裝藥，效果還可以，后來(lái)有段時(shí)間，病人說(shuō)，“哎呀，吃夠了，你別給我開(kāi)湯劑了，你給我換換吧”，我說(shuō)：“我不換，還得是吃湯藥”，又改用“天江”藥業(yè)提純袋裝沖劑，但是，她當(dāng)天在回去的路上，就疼痛得特別厲害，她說(shuō)：“這個(gè)方好像不行，你再給我開(kāi)湯藥吧”，我說(shuō)：“這回開(kāi)湯藥，你一定按照我們傳統(tǒng)的煎服法，回家讓你媽媽給你熬”，這回，她真熬藥了，她說(shuō)她都沒(méi)想到，“這回我可真該好了”，為什么呢？在她疼痛最劇烈的時(shí)候，這1付藥，第一次服后半小時(shí)，哪也不痛了，她說(shuō)：“我要知道這樣，我早早地就照你說(shuō)的去做多好，我吃了一個(gè)月的藥”，花錢(qián)她不心痛，她說(shuō)，“要不我不早就好了嗎”，這個(gè)方，不僅是我用了，全蝎和僵蟲(chóng)各5克的問(wèn)題，關(guān)鍵是傳統(tǒng)的制法，我還真沒(méi)告訴她用酒，就是水煎服，通過(guò)這個(gè)病人自己體會(huì)，我也覺(jué)得，你要說(shuō)開(kāi)湯劑，咱們就照著經(jīng)方的要求，咱們?cè)囋嚕�如果�?shí)在是熬不起，病情緩解以后，咱再照顧她，你是服用袋泡的，還是服用機(jī)器熬的。這個(gè)病人，她自己都說(shuō)，“我要知道這樣，一開(kāi)始就自己熬多好啊”。
　　這個(gè)病例給我的經(jīng)驗(yàn)，第一，就是虛勞，一定是慢性虛損性疾病，正氣已虛了，不管是風(fēng)氣，還是其它因素造成的，這個(gè)人肯定是勞倦傷脾，思慮、氣結(jié)全有了，頭痛越來(lái)越重，從器質(zhì)性改變上，怎么查也沒(méi)有問(wèn)題，最后定的是“血管痙攣性頭痛”，這個(gè)“血管痙攣”，我一下想到，是不是“久痛入絡(luò)”，應(yīng)該給點(diǎn)活血藥，一試，真就有效，后來(lái)按照這個(gè)方配成丸藥了，到現(xiàn)在非常的好，這使我對(duì)薯蕷丸，關(guān)于扶正祛邪法，特別是對(duì)三陽(yáng)藥的理解，深有感悟。

32話(huà)

　　還有一個(gè)病人，是我們自己的本科生，畢業(yè)分到鐵路醫(yī)院做醫(yī)生，可能是過(guò)度勞累，他想考研，值班也很頻，最后，得了空洞性肺結(jié)核，吃了半年的抗癆藥以后，副作用非常明顯，他怕影響腦力，來(lái)找我了，他說(shuō)：“王老師，我得結(jié)核了，現(xiàn)在痰里膿血已經(jīng)不明顯了，但是，就是乏力，另外怕冷，愛(ài)感冒”，還有一個(gè)問(wèn)題，就是抗癆藥物造成的耳鳴、頭暈，不精神，他說(shuō)：“我真是擔(dān)心將來(lái)記憶力，能不能考？考上去以后，能不能適應(yīng)這種學(xué)習(xí)生活，能不能給我想想辦法，開(kāi)開(kāi)中藥，或者配點(diǎn)丸藥”，我看了他的情況以后，第一個(gè)，我想起李中梓的，《醫(yī)宗必讀》的拯陰理勞湯。我開(kāi)始講了，《虛勞》篇里面對(duì)于肺癆，咱們有獺肝散，后世在獺肝散的基礎(chǔ)上，研制了一些治療肺癆的方子，而拯陰理勞湯是《醫(yī)宗必讀》的方子，我第一方，給他開(kāi)的這個(gè)，效果非常好，至少對(duì)于晚上陰虛發(fā)熱的感覺(jué)，精神疲憊，無(wú)力，或者有汗，特別是他覺(jué)得一累就心慌，睡眠不好，這個(gè)方子給他解決很大問(wèn)題。后來(lái)，再就是配合薯蕷丸應(yīng)用，再照Ｘ線片子，空洞完全沒(méi)有了，只剩下鈣化點(diǎn)，他認(rèn)為，不完全是西藥的功效，急癥的時(shí)候，為了控制出血和控制它的發(fā)展，是西藥的作用，后來(lái)完全是咱們中藥，就是薯蕷丸的作用。
　　還有一個(gè)，就是在治療心律不齊的，這一類(lèi)病人過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)，在心電圖表現(xiàn)，心功能低下的這些病人，炙甘草湯用一段時(shí)間，你再用薯蕷丸，效果非常的好，達(dá)到扶正祛邪之功，兩方配合，對(duì)心功能低下的人，薯蕷丸作用也是很好的。
　　另外，我要引的是岳美中說(shuō)，“薯蕷丸，是治療老年病的主要方劑之一”，我想，這也是在他的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，他發(fā)現(xiàn)對(duì)于慢性、虛損性疾病，薯蕷丸的作用，扶正祛邪法所給他的甜頭。我再回想，這個(gè)方子補(bǔ)中有疏，大隊(duì)的補(bǔ)益氣血的方藥，加上3味“三陽(yáng)藥”，這是“補(bǔ)中有疏”，“靜中有動(dòng)”，這在方劑配伍上，若說(shuō)是“建中”，小建中湯、黃芪建中湯，包括桂枝加龍骨牡蠣湯，那就是要“剛??相濟(jì)”，“陰陽(yáng)平調(diào)”，要說(shuō)薯蕷丸，它就是“補(bǔ)中有疏，靜中有動(dòng)”，補(bǔ)益氣血，這是肯定無(wú)疑，但是，它一定要用風(fēng)藥，因此，李東垣的升陽(yáng)益胃湯等方的創(chuàng)制，我覺(jué)得，他很可能就是從中得到的啟悟，即就是，大隊(duì)的補(bǔ)益藥里，一定得有防止呆滯的，防止滯膩的藥物，因此，他加風(fēng)藥，用李東垣自己的話(huà)來(lái)說(shuō)，“為了散火”，就是有助于陽(yáng)氣的舒展，胃氣的升發(fā)。陽(yáng)氣舒展了，胃氣升發(fā)了，就不至于出現(xiàn)膩膈，呆滯，所以，這是防止滋補(bǔ)藥的副作用。咱們講《中藥學(xué)》的時(shí)候，說(shuō)為了防止滋補(bǔ)藥呆滯，為了增強(qiáng)補(bǔ)藥的力量，一個(gè)是在肉桂那兒講了，再一個(gè)，就是象陳皮、砂仁之類(lèi)的藥，再就是焦三仙了，具有防止呆補(bǔ)的作用�，F(xiàn)在，在這個(gè)方里，還有曲子、豆黃卷這一類(lèi)藥。

最后，要講一下第18條，虛勞干血，干血?jiǎng)�，看一下這個(gè)原文：

　　“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂(yōu)傷、飲傷、房室傷，饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲(chóng)丸主之。”（一類(lèi)）
　　首先說(shuō)“五勞”，“五勞”在這里著重來(lái)提五臟的，心、肝、脾、肺、腎，五臟之虛損，五臟之勞損，虛于內(nèi)，這是“五勞”，開(kāi)頭來(lái)概括五臟的虛損勞傷，這是屬于內(nèi)傷雜病，“虛極羸瘦”，這就是由于五勞導(dǎo)致的“虛極”，出現(xiàn)“羸瘦”，已經(jīng)形于外了，形體極度消瘦，極度虛弱的意思，“腹?jié)M不能飲食”，我覺(jué)得是兩種情況，一個(gè)是病人自身的感覺(jué)，腹脹、腹?jié)M，脾氣虛弱的表現(xiàn)，第二，作為久病，五臟的虛損、勞損到極度的情況，他可能出現(xiàn)大腹的膨滿(mǎn)，甚至出現(xiàn)腹水，所以“虛極贏瘦”，伴隨著“腹?jié)M不能飲食”，輕的話(huà)，就是一個(gè)腹部脹滿(mǎn)，不能飲食，不欲飲食的一個(gè)情況，這只能提示你，是脾氣虛弱所致，重的話(huà)，就是脾氣衰敗，出現(xiàn)大腹的膨滿(mǎn)、膨隆，腹水，所以，這都是臨床應(yīng)該有的，我為什么要這么說(shuō)呢？因?yàn)樗�后面要落�?shí)在，“內(nèi)有干血”的問(wèn)題上，有的不是水，比方結(jié)核性腹膜炎，干血?jiǎng)�，象盆腔結(jié)核，特別是結(jié)核性腹膜炎，西醫(yī)都說(shuō)“揉面感”，你說(shuō)是水，是血，還是什么？反正腹部一摸起來(lái)，就有一種揉面感，是不是也是“腹?jié)M不能飲食”，形體極度消瘦？得結(jié)核性腹膜炎的人是這樣，還痛，還瘦，腹部還有揉面感，按不下去，所以，現(xiàn)在我就是把“虛極羸瘦”和“腹?jié)M不能飲食”，概括到五臟虛損里，最后它實(shí)際上一定要落實(shí)到，脾氣虛弱、脾氣衰敗的問(wèn)題上，也證明虛勞，久病必及脾，最后是腎，就是這樣的。
　　下面講的“七傷”，“五勞、七傷”，這“七傷”怎么記憶呢？我現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這么去記，要不然你老是記混，他首先說(shuō)食傷，橫著寫(xiě)，寫(xiě)兩排，你看，食傷、憂(yōu)傷，然后它說(shuō)飲傷、房室傷，然后是饑傷、勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，就是這“七傷”，按照這個(gè)順序，橫著數(shù)，食傷、憂(yōu)傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，而這一排（左排）里，大家看，正好是飲、食所傷。食傷，就是暴飲暴食。飲傷，應(yīng)該是嗜酒過(guò)度，你說(shuō)如果是遇到客人，咱們應(yīng)酬一下，喝點(diǎn)酒，適度沒(méi)有問(wèn)題，過(guò)度地為嗜酒。饑傷，就是飲食不節(jié)，包括暴飲暴食，饑一頓、飽一頓，該吃飯的時(shí)候不吃，屬于飲食不節(jié)的范圍里面，這都是屬于飲食所傷。憂(yōu)傷是情志所傷，房室傷，房勞傷腎，還可以這樣，酒、色傷和勞倦，都涉及到脾、腎所傷的問(wèn)題。憂(yōu)傷，咱們講了，思虛傷心、脾，還有肺氣郁結(jié)，要不怎么是五臟傷呢？總的來(lái)說(shuō)，飲食所傷，還是傷的脾，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，現(xiàn)在是落實(shí)在“氣傷“了，氣傷，所以是血瘀內(nèi)停，不能夠及時(shí)地化瘀，這是一個(gè)久久的問(wèn)題，瘀血內(nèi)停日久，蘊(yùn)久不去，才形成內(nèi)有干血。“干血”是指的已經(jīng)失掉了，血濡之的那個(gè)功能的那種死血，是病理產(chǎn)物，是瘀血，所以，它已經(jīng)沒(méi)有正常的生理功能，這個(gè)干血，就是關(guān)于五勞、七傷導(dǎo)致虛勞干血，這么解釋。
　　下面接著來(lái)說(shuō)，“內(nèi)有干血”形成以后，典型癥狀、臨床表現(xiàn)，就是“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”。所以，前面講的，“虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食”，是講的虛勞病，到了一定程度的一種臨床表現(xiàn)，現(xiàn)在又加上干血、瘀血內(nèi)停不去，“干血?jiǎng)?rdquo;應(yīng)該是，“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”。“肌膚甲錯(cuò)”，就是我們《中醫(yī)基礎(chǔ)》里面，講過(guò)的什么樣��？象鱗甲一樣的粗糙，就是血不能濡之，瘀血內(nèi)停的表現(xiàn)，“兩目黯黑”到底是哪黑？我已經(jīng)講過(guò)，“黑”，一個(gè)是腎之色外露的表現(xiàn)，再一個(gè)，就是瘀血的標(biāo)志，在這里，顯然是瘀血的標(biāo)志，“兩目”，我覺(jué)得，瘀血的病人，第一是表現(xiàn)為睡眠不好，眼圈發(fā)黑，瘀血的病人，不只是眼圈發(fā)黑，舌質(zhì)是最重要的診斷標(biāo)志，有時(shí)候西醫(yī)不太注意，咱們病人來(lái)了以后，你一看舌，盡管別的癥狀不明顯，但是，舌質(zhì)發(fā)紫、發(fā)暗，如果有瘀斑、瘀點(diǎn)，很有診斷意義，提示了瘀血內(nèi)停的問(wèn)題，要用活血化瘀法，活血化瘀藥。“兩目黯黑”，也有瘀血的病人，他可能眼目“視物不清”，包括我剛才說(shuō)的那個(gè)病人，她頭痛，眼睛不愿意睜，這都是屬于這個(gè)范圍的。
　　這個(gè)條文里比較難解的地方，疑點(diǎn)在于“緩中補(bǔ)虛”，怎么理解？有的人說(shuō)，大黃?蟲(chóng)丸體現(xiàn)的，是“緩中補(bǔ)虛”法，你若看它的藥物組成，怎么緩中，怎么補(bǔ)虛��？現(xiàn)在，我向大家推薦，王晉三的《古方選注》，王晉三也叫王子接，這本書(shū)現(xiàn)在能買(mǎi)到。實(shí)際它《古方選注》前面有名，叫絳雪園，他對(duì)大黃?蟲(chóng)丸這個(gè)條文，是這么理解的，“緩中補(bǔ)虛”這個(gè)“緩”字，“舒也，綽也，指方中寬胸潤(rùn)血之品言也”，不是有干血、瘀血嗎？現(xiàn)在用一些潤(rùn)血之品，就有一種寬舒作用，“謂之緩也”，“緩中”是對(duì)血分而言。尤在涇說(shuō)：“潤(rùn)以濡其干”，也是提示用走血分的藥物，達(dá)到潤(rùn)以濡其干血的目的，“蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以祛其閉”，這個(gè)藥物，大家看，大黃?蟲(chóng)丸，大黃是植物類(lèi)的藥物，我們已經(jīng)講過(guò)，活血、通瘀、泄熱，這個(gè)方用的是蒸大黃，所以，它苦寒之性有所緩和，取其通行十二經(jīng)，活血化瘀的作用，蟲(chóng)類(lèi)的藥物都有哪些？
　　休息一會(huì)兒。