【孝道】-佛教的孝道文化
赈灾救济

第59講

第59講 第十四篇:血分、水分

  好,我們上課。
  19條,這個(gè)部分,我覺(jué)得經(jīng)典的語(yǔ)言,在于說(shuō),“經(jīng)為血,血不利則為水”,這對(duì)于《水氣病》篇,是一個(gè)很重要的立論,對(duì)于我們現(xiàn)在,關(guān)于痰、瘀相關(guān)理論的研究,實(shí)際上就源于“血不利則為水”,水血互患,這在研究上很有啟發(fā)意義。為什么說(shuō),“血不利則為水”呢?就其原文的原義來(lái)講,他是要命名,什么叫“血分”,因?yàn)橛幸活?lèi)的水腫病,是和婦女的月經(jīng)相關(guān),請(qǐng)大家看20條:
  “問(wèn)曰:病有血分水分,何也?師曰:經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治,先病水,后經(jīng)水?dāng)啵凰�,此病易治,何以故?去水,其�?jīng)自下。”(二類(lèi))
  首先來(lái)說(shuō),作為月經(jīng)血,它為什么會(huì)影響到水腫��?“經(jīng)水前斷,后病水”這說(shuō)明是由血病,而影響到水分,所以引起水腫,病機(jī)上,應(yīng)該理解成,是瘀血阻滯水道所致,也就是說(shuō),什么叫“血分”呢?他用原文來(lái)說(shuō),大家一定要記住,“經(jīng)水前斷”表示月經(jīng)先閉止,閉經(jīng)的表現(xiàn),結(jié)果,“后病不”,《金匱》開(kāi)始第一篇的時(shí)候,我們講,雜癥辨證要分先后,病有先后,治有緩急,現(xiàn)在,月經(jīng)病的閉止情況和水腫,誰(shuí)先誰(shuí)后呢?“經(jīng)水前斷,后病水”,這就叫“血分”,而且,概括成“此病難治”,為什么“難治”?首先來(lái)說(shuō),病因病機(jī)上,剛才我提示了一句,是因?yàn)樗鲅铚浪隆D敲矗瑸槭裁磿?huì),造成瘀血阻滯水道了呢?這是因?yàn)殛?yáng)氣不足,血寒而凝,造成的經(jīng)閉,陽(yáng)氣不足。因?yàn)榉磸?fù)講肺、脾、腎、三焦、膀胱,少陰脈細(xì),有血少的問(wèn)題,有腎陽(yáng)不足的問(wèn)題,這一定要聯(lián)系19條原文,因?yàn)槭巧訇幟}細(xì),腎陽(yáng)的不足血少,血少而經(jīng)閉,也有的注家認(rèn)為,血少、血寒而凝,兩個(gè)意思都有,所以,要把19條的后半部分,什么叫血分,和20條的什么叫血分、水分,聯(lián)系起來(lái)看,我首先點(diǎn)到了,之所以叫做經(jīng)典理論,“血不利則為水”,因?yàn)樗セ�,相關(guān)的疑難雜證,從痰、瘀相關(guān)的理論理解,有很重要的啟發(fā)意義。
  現(xiàn)在,具體來(lái)說(shuō)什么叫血分,我們通過(guò)少陰脈細(xì),來(lái)解釋它的病因、病機(jī),是陽(yáng)氣不足所致,哪的陽(yáng)氣不足呢?腎的,在男子為小便不利,在女子就表現(xiàn)為經(jīng)水不通,或者說(shuō)經(jīng)水不利、經(jīng)水的閉止,因此,除了血少以外,有血寒而凝這一個(gè)方面的因素,而導(dǎo)致經(jīng)閉,經(jīng)閉之后出現(xiàn)水腫,是因?yàn)轲鲅铚怂溃瞬槭裁措y治?我認(rèn)為,它之所以阻滯水道,一定得是伴發(fā)著水腫,因此,由月經(jīng)閉止而導(dǎo)致的水腫,叫血分。治療上,必須得解決,瘀血阻滯的問(wèn)題,活血化瘀不象利水那么容易,你必須得祛除瘀血,使小便通利,水腫才能解決,因此,“此病難治”,是指治療需要一段過(guò)程,什么方?沒(méi)提,說(shuō)難治,我們也得治,而且臨床常見(jiàn)這種病證,月經(jīng)不調(diào),出現(xiàn)水腫,特別有經(jīng)前緊張癥表現(xiàn)的人,她首先,月經(jīng)前乳房脹、疼,心煩,眼瞼浮腫,非常明顯的,也有的表現(xiàn)為大便溏,或者是不爽,兼有濕證,所以,這屬于肝脾不調(diào)的性質(zhì),血分不通,是因?yàn)橛懈纹⒉徽{(diào)的原因,在《婦人三篇》里面,比方當(dāng)歸芍藥散,婦人妊娠腹痛和婦人雜病腹痛,婦人妊娠腹痛,當(dāng)歸芍藥散,232頁(yè):
  “婦人懷妊,腹中?痛,當(dāng)歸芍藥散主之”
  這個(gè)字我念的是“[xiu]痛”,也有念“[jiao]痛”的,兩個(gè)含義不一樣,一個(gè),是屬于腹中急痛的話(huà),是念“[jiao]痛”,若是綿綿作痛,病勢(shì)緩的,就念“[xiu]痛”,是小痛的意思,我就念成“[xiu]痛”了。病因上,我們第5條原文[提要]說(shuō)了,論述妊娠肝脾不和所造成的腹痛,我現(xiàn)在要告訴大家的就是,請(qǐng)看這個(gè)方的組成,有歸、芎、芍齊調(diào)肝血,我曾經(jīng)給大家講過(guò)這個(gè)問(wèn)題,正好歸、芎、芍三味藥走血分,因?yàn)楦尾匮�,女子以肝為主,方中歸、芎、芍,三個(gè)入血分的藥都具備了,茯苓、白術(shù)、澤瀉,可以幫助健脾利濕,可以概括為,三個(gè)入水分的藥,因此,這六味藥組成的當(dāng)歸芍藥散,它就有調(diào)和肝脾的作用,因?yàn)橛袣庋鰷膯?wèn)題,所以,本方也,有化瘀利水的作用,因此我認(rèn)為,張仲景提出化瘀利水法的代表方劑,特別是通過(guò)調(diào)和肝脾,來(lái)化瘀利水,對(duì)于我剛才講到的,婦人經(jīng)前緊張癥,伴有眼臉浮腫、浮房脹,心煩、易怒這樣的一系列癥有效,有的女患經(jīng)前期還出現(xiàn)小痘痘,即臉上痤瘡經(jīng)前期加重,這些都屬于肝脾不調(diào)所致,有肝郁而血滯,脾虛而濕盛這種情況,所以,要調(diào)和肝脾,用什么方?當(dāng)歸芍藥散,化瘀利水法的代表方劑,它就是通過(guò)調(diào)暢血分,使瘀血阻滯的問(wèn)題得到緩解,月經(jīng)就隨之而來(lái),所以,說(shuō)難治,不是不治,而是要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間,特別是這種月經(jīng)調(diào)整,有的時(shí)候需要看,三個(gè)月的周期情況,有的可能一方而愈,這就根據(jù),她瘀血阻滯水道的程度來(lái)說(shuō)。
  再一個(gè),更加常用的方,我覺(jué)得就是逍遙散方,逍遙散也有調(diào)和肝脾的作用,活血化瘀的作用不夠,加什么藥比較合適呢?益母草,即坤草這味藥,單味作用就是化瘀利水,既能夠行血,又能夠利水,為什么叫做“坤草”?女子專(zhuān)用,男子不是不能用,就是說(shuō),對(duì)女子的這種血分病有特效,能達(dá)到活血調(diào)經(jīng),利水消腫的作用,這是關(guān)于血分。
  從他(仲景)簡(jiǎn)短的一句話(huà),就說(shuō)和月經(jīng)病是相關(guān)的,先月經(jīng)閉止,“前斷”,“而后病水”,發(fā)生水腫病,為什么難治?因?yàn)樗诓∫虿C(jī)上,是瘀血阻滯水道,瘀血阻滯水道怎么來(lái)的?是通過(guò)19條說(shuō)的“少陰脈細(xì)”,標(biāo)志著腎陽(yáng)的不足,而且,有血少的血寒而凝的意思,因此,月經(jīng)不暢、月經(jīng)不利,不通才是經(jīng)閉,月經(jīng)閉止,這個(gè)病機(jī)還是側(cè)重在瘀血阻滯水道,它還伴有小便不利、水腫,首先得解決瘀血阻滯的問(wèn)題,血行則水行通利,所以,得有活血調(diào)經(jīng)的藥物,活血調(diào)經(jīng)需要一段時(shí)曰。
  關(guān)于水分,“先病水,后經(jīng)水?dāng)?rdquo;,這叫“水分”,此病易治。說(shuō)它好治,是相對(duì)而言,這么一說(shuō),它的病因病機(jī)就好解釋了,是由水病而影響到血分,水液阻滯血道,水病就淺,所以,當(dāng)通利水道以后,月經(jīng)自下,因此在治法上,我覺(jué)得,確實(shí)比較容易一些,比方我們反復(fù)講,五苓散,其中桂枝既能化氣,又能解表,而且桂枝也能夠通陽(yáng)、通血分,所以,用五苓散,先通利水道,然后,月經(jīng)隨之而下,這就是特指月經(jīng)病出現(xiàn)的水腫,也包括象經(jīng)前緊張癥這一類(lèi)疾病,或者說(shuō),有不明原因的水腫,有的時(shí)候你通過(guò)調(diào)經(jīng),也可以達(dá)到消腫的目的,有這樣的一個(gè)調(diào)治作用,五苓散、當(dāng)歸芍藥散,或者四苓湯均可用于此病,如果說(shuō)這浮腫,尤其是臨床表現(xiàn),不僅是眼瞼腫,下肢也腫,而且月經(jīng)前表現(xiàn)明顯的患者,你甚至可以給她加一點(diǎn)大毛,就是大腹皮,消腫作用很好,就是我提示用益母草,應(yīng)該對(duì)癥,不管是“經(jīng)水前斷,后病水”的“血分”,還是“先病水,后經(jīng)水?dāng)?rdquo;的水分,效果均好,當(dāng)然,在底方上有區(qū)別,“水分”以五苓散打底兒,其中桂枝,有通陽(yáng)、通血道的作用,那么,你加上益母草,或者是再加上大毛,有利于水道的通利,而且達(dá)到調(diào)經(jīng)的作用。
  這是關(guān)于19條和20條,提出的和婦女月經(jīng)相關(guān)的,一種水腫病,這確實(shí)有臨床意義,水濕和血瘀的關(guān)系,久病入絡(luò),都是可以考慮的,我們《講義》上,還特別引出月經(jīng)病和沖脈的關(guān)系,請(qǐng)大家看167頁(yè),第1行,因?yàn)榕拥脑陆?jīng)和沖脈相關(guān),而沖脈又和腎有聯(lián)系,《靈樞·動(dòng)腧篇》說(shuō),“沖脈者,十二經(jīng)之海也,與少陰之大絡(luò),起于腎下”,因此,講“少陰脈細(xì)”,是陽(yáng)氣的不足,血寒而凝,故在婦女則月經(jīng)閉止,月經(jīng)的來(lái)源是血,經(jīng)閉后發(fā)生水氣病,顯然是和血有關(guān),因此叫做“血分”,這就是把19條的后段,和20條聯(lián)合起來(lái),就是讓你回答,什么叫“血分”,什么叫“水分”,這可以作為概念題,也可以作為鑒別題,兩者(“血分”、“水分”),有什么區(qū)別��?為什么“血分”難治,而“水分”易治?就在于我剛才分析的,病因病機(jī),它臨床表現(xiàn)的先、后病,怎么治,病在血分,以活血調(diào)經(jīng)為主,而水分病,就應(yīng)該通利水道,兼以調(diào)經(jīng),好了,這是20條,講完了。
  下面,就請(qǐng)大家看一下,有關(guān)四水之外,他又提到了五臟水的問(wèn)題,這就算一般了解,是13條心水、14條肝水……在165頁(yè),13條~17條,五臟水,這可以說(shuō)是張仲景在他當(dāng)時(shí),對(duì)于一些醫(yī)家對(duì)水氣病,水在五臟脈證的一個(gè)總結(jié),他兼收并蓄,放在本篇里面,可以說(shuō)是幫助我們,便于在臨床上,按照臟腑經(jīng)絡(luò)辨證,給予提示,看心水13條:
  “心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫;”(三類(lèi))
  14條:“肝水者,其腹大,不能自轉(zhuǎn)側(cè),脅下腹痛,時(shí)時(shí)津液微生,小便續(xù)通;”(三類(lèi))
  15條:“肺水者,其身腫,小便難,時(shí)時(shí)鴨溏;”(三類(lèi))
  16條:“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難;”(三類(lèi))
  17條:“腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”(三類(lèi))
  我覺(jué)得,不管水是在哪一臟,它共有的癥都是腫,第二,如果水濕增加的話(huà),就表現(xiàn)為腹水、小便不利,或者是小便難,包括肝水中,為什么叫做“小便續(xù)通”呢?就是盡管腫勢(shì)很厲害,但是,它還可通利,只不過(guò)時(shí)少、時(shí)斷,而不是一點(diǎn)兒都不通,這都是涉及到小便難,小便不利、或者小便續(xù)通�,F(xiàn)在我要說(shuō),不要一一與西醫(yī)病名對(duì)號(hào),“心水”是不是心臟性水腫啊,“肝水”是不是肝性的腹水啊,“腎水”是不是腎性腹水啊,不能這樣一一對(duì)號(hào),但是,它可以啟發(fā)你,臟腑經(jīng)絡(luò)辨證,在臨床所見(jiàn)的一些表象,你比方,特別是“腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗”,這都是按照腎經(jīng)所循行的部位,包括了腰、臍,外陰,特別是“其足逆冷,面反瘦”,更是足少陰腎經(jīng)所過(guò)之處,“手足逆冷”,是腎陽(yáng)虛衰的表現(xiàn),這僅作參考。這是這5條里面,關(guān)于五臟水腫的證候,大家自學(xué)。
  下面,我們重點(diǎn)要講的,就是關(guān)于治療原則,治療原則,涉及到第18條、第11條,首先來(lái)看第18條,18條的治療原則,這也是大家已經(jīng)共知的,到目前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面,也是推崇這個(gè)治療原則的指導(dǎo)意義,第18條說(shuō):
  “師曰:諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈。”(一類(lèi))
  這是對(duì)水氣病,提出的一般治療原則,必須遵照,“諸有水者”,說(shuō)凡屬于水腫病的病人,怎么辦?首先他說(shuō)“腰以下腫”,為什么拿“腰部”為界,腰為腎之外府,我們說(shuō),它的病機(jī)要點(diǎn),應(yīng)該是責(zé)之于腎,因此,拿腰部來(lái)定病位,判斷腫勢(shì),“腰以下腫”,從陰陽(yáng)屬性來(lái)說(shuō),“以下”,病屬里、屬下,陰陽(yáng)屬性為陰,從臟腑的辨證上,它應(yīng)該和誰(shuí)相關(guān)呢?腎與膀胱,我們說(shuō)因勢(shì)利導(dǎo)的治法,應(yīng)該是祛邪(以水邪),居于近處而驅(qū)之。現(xiàn)在,病位離膀胱近,就應(yīng)該“潔凈府”,就是《內(nèi)經(jīng)》(《素問(wèn)·湯液醪醴論》),里面提出的,叫做“潔凈府”的辦法,利小便,“腰以下腫”,為什么要“當(dāng)利小便”,這在原因上,就說(shuō)邪居之處,就其近處而驅(qū)之,因離膀胱最近,所以采取“潔凈府”的辦法,這都是按《內(nèi)經(jīng)》的思想,因勢(shì)利導(dǎo),要利小便,使水邪要有出路,象打開(kāi)一個(gè)閘門(mén)一樣,讓水邪得以通利,腫就能消。“腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”,同樣道理,怎么判斷的呢?病屬腰以上,屬表、屬上,為陽(yáng),就應(yīng)采取“開(kāi)鬼門(mén)”的辦法,《素問(wèn)·湯液醪醴論》指示,“開(kāi)鬼門(mén)”,汗法,打開(kāi)鬼門(mén),給水邪以出路,不管是發(fā)汗,還是利小便,都是“因勢(shì)利導(dǎo)”法,為什么叫“開(kāi)鬼門(mén)”、“發(fā)汗”?我從臟腑上來(lái)說(shuō),肺合皮毛,所以,對(duì)于體表的水邪,打開(kāi)出路,就是用汗法,“開(kāi)鬼門(mén)”的辦法了。
  這是《素問(wèn)·湯液醪醴論》,提出的“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”的,治法體現(xiàn),實(shí)際上就象我們《講義》,所說(shuō)的[按語(yǔ)],這里為治療水氣病提出來(lái)的原則,臨床實(shí)踐指導(dǎo)性,價(jià)值很大,它并不能代替水腫病的具體治法,因?yàn)槿梭w的臟腑經(jīng)絡(luò),內(nèi)外上下都是密切聯(lián)系的,同時(shí),患水腫病的臟腑,也常常互相影響,因此,對(duì)于發(fā)汗法和利小便法,往往不能截然分開(kāi),這一個(gè)治療原則,只能適合于水氣病的實(shí)證,而且臨證的時(shí)候,要具體分析,可以汗、利兩法并用,但是,必須是屬于實(shí)證,或者是病初,才可這樣的應(yīng)用。比方說(shuō),五臟水的話(huà),你要分陰陽(yáng)屬性,什么為陽(yáng)?什么為陰?我認(rèn)為,心、肺居于上,可按在上、在表,或者是為陽(yáng),肝、脾、腎就為陰了,肺水和心水就可以汗法嗎?不可能,還得是具體病證具體分析,這就是一般的陰陽(yáng)屬性,咱們就這么講的,再說(shuō)臟腑辨證離何而近,肝、脾、腎屬陰,完全利小便嗎?那也得看辨證,比方說(shuō),11條就提出來(lái)的是逐水法,若真是深重到,石水、正水的程度,屬于肝水、脾水、腎水這情況,發(fā)汗、利小便也不行,這里說(shuō)實(shí)證用,久病必虛,要是標(biāo)急的情況下,也可以適當(dāng)應(yīng)用逐水法。

下面,請(qǐng)大家看11條:

  “夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。”(二類(lèi))
  這就是把水氣病,嚴(yán)重情況下的表現(xiàn),概括為什么呢?一個(gè)是“目下有臥蠶”,這個(gè)臥蠶還是說(shuō)水腫,眼目水腫得明顯,象臥蠶一樣,這里可確實(shí)是拿臥蠶來(lái)形容的,因?yàn)榕P蠶匍匐的話(huà),得先把身體拱起來(lái),再慢慢放平,在往前進(jìn),這里確實(shí)是,拿“臥蠶”來(lái)形容目窠上腫,但是,不是說(shuō)風(fēng)水,是水腫達(dá)到一定的嚴(yán)重程度了,“面目鮮澤”,這是來(lái)說(shuō)水腫的外象,表示光亮,和有留飲“面目鮮澤”,意思是一樣的,是水證,“脈伏”,沉伏于里,“其人消渴”,這也是來(lái)說(shuō)明津液,不能被化生,也不能上承,因此,這里的“消渴”,是一個(gè)口渴隱隱的癥,不是消渴病,“病水腹大”,已經(jīng)出現(xiàn)腹水,小便不利也到了一定程度,所以,已經(jīng)有腹水的情況,“脈沉絕者”,這是說(shuō)水勢(shì)非常的明顯,沉伏于里,沉絕的程度,所以,這種腫勢(shì)嚴(yán)重,急則治標(biāo),就采取“可下之”。“可下之”,就是《素問(wèn)·湯液醪醴論》里面,所說(shuō)的“去苑陳莝”,要把這種瘀滯打開(kāi),要通利水道,就得用不是一般的利小便法,而是攻逐水邪,峻下逐水之義,叫做“可下”,這是功效,采取峻下逐水法,沒(méi)有出具體的方藥,這證明了,張仲景也讓你,根據(jù)具體病情來(lái)決定用藥,什么方子可以借鑒呢?也等于啟發(fā)你,把《水氣病》篇,和《痰飲病》篇,結(jié)合起來(lái)學(xué)習(xí),象《痰飲病》篇里,提到的十棗湯,是不是逐水法啊?而且也體現(xiàn)了,顧護(hù)胃氣用10枚大棗,送服三味峻下逐水藥,還有就是己椒藶黃丸,我特別強(qiáng)調(diào)了,它有強(qiáng)心利尿的作用,不管是肺心病的心衰,還是心臟性的水腫,腎性的水腫,都可以用己椒藶黃丸,所以,這是兩篇合起來(lái),作一個(gè)啟發(fā)。
  關(guān)于治療原則,涉及到18條和11條,11條表達(dá)水腫的嚴(yán)重程度,就不用按條文那么記了,就記住,它原文所說(shuō)的嚴(yán)重情況,最后說(shuō)的也是,“脈沉絕者,有水,可下之”,腫勢(shì)特別嚴(yán)重的時(shí)候,汗、利法,已經(jīng)解決不了問(wèn)題的時(shí)候,就用逐水法,峻下逐水,“可下之”,好了,在這些指導(dǎo)原則的指導(dǎo)下,我們現(xiàn)在看一下,在它的具體方治上,給了哪些啟發(fā),首先說(shuō)風(fēng)水證治,風(fēng)水證治,先看23條原文,一類(lèi)條文,
  “風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無(wú)大熱,越婢湯主之。”(一類(lèi))
  “風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮”,原文寫(xiě)的是“不渴”,[校勘]《心典》說(shuō)“脈浮而渴”,為什么“而渴”?這“不渴”和“而渴”,可是兩回事啊,這得有根據(jù),怎么知道他得有渴證呢?越婢湯里用了半斤八兩的石膏,一定是有郁熱的,所以一定有渴癥,若不渴,就等于方和證不符了,這不能死記,原文說(shuō)“脈浮不渴”,應(yīng)該記住“脈浮而渴”,“續(xù)自汗出,無(wú)大熱,趙婢湯主之”。
  所以,剛才我為什么說(shuō)有熱,再給大家補(bǔ)充汗出,我說(shuō)有郁熱的問(wèn)題,這從23條也得到印證,說(shuō)“風(fēng)水惡風(fēng)”,我已經(jīng)解釋過(guò)了,因?yàn)樗屯飧酗L(fēng)邪相關(guān),風(fēng)主疏泄,風(fēng)為陽(yáng)邪,所以,因風(fēng)而致水,病在表,作為風(fēng)水,它一定是表現(xiàn)為惡風(fēng),有一系列的表證,現(xiàn)在說(shuō)“一身悉腫”,剛才說(shuō)誰(shuí)“一身面目洪腫”啊?皮水,也是形容腫勢(shì)非常的快,突然地就腫起來(lái)了,這寫(xiě)的是“一身悉腫”,“悉”,范圍副詞,全都腫了,也來(lái)說(shuō)風(fēng)水面目腫大,“視人目窠上微擁,如新臥起狀”,“按其手足上,陷而不起”,都是來(lái)證明它的腫勢(shì),程度和它的迅急,具有風(fēng)邪的特點(diǎn),所以“一身悉腫”,也是表示其腫勢(shì)迅速蔓延,周身腫起來(lái)了,“脈浮”,這也是水邪和風(fēng)邪在表,為什么“渴”?剛才我也說(shuō),從方測(cè)證來(lái)說(shuō),它應(yīng)有熱,熱在哪里?應(yīng)該說(shuō)是和風(fēng)邪化熱有關(guān),肌表雖無(wú)大熱,但是,內(nèi)里有熱,因此,這還是要涉及到,不僅要給水邪以出路,采取發(fā)汗法,而且要兼清郁熱,這種郁熱,從石膏半斤八兩的量上,也能看出來(lái),是肺、胃的郁熱,出現(xiàn)了口渴,才可以用越婢湯。這個(gè)“自汗”,堅(jiān)決不能理解成表虛自汗,是肺、胃郁熱薰蒸的結(jié)果,迫汗而出,因此,是連續(xù)不斷地有汗出,這個(gè)“自汗”,是應(yīng)該加引號(hào)的“自汗”,“無(wú)大熱”來(lái)表示肌膚無(wú)大熱,總出汗,肌膚不熱,但是,里熱并不能隨著汗解,用越婢湯治療,什么法?盡管有石膏,一定是發(fā)汗法,“開(kāi)鬼門(mén)”,因?yàn)槲乙呀?jīng)說(shuō),風(fēng)水是表中之表,邪氣“在表者,汗而發(fā)之”,因此,符合“開(kāi)鬼門(mén)”的辦法,這是越婢湯原方,我在上次講第七篇的時(shí)候,側(cè)重講越婢加半夏湯,和小青龍加石膏湯,都是飲熱互結(jié)的情況,作為越婢湯,一定是怎么樣啊?因?yàn)槭嘤冒藘�,現(xiàn)在,我們作一下比較和分析,第七篇的越婢加半夏湯,在86頁(yè),看越婢加半夏湯的成份,麻黃用了六兩,石膏是半斤、八兩,生姜三兩,大棗十五枚,甘草二兩,就是越婢湯加上了半夏,作為越婢湯的主方的含義,就是我今天要強(qiáng)調(diào)的,叫做“發(fā)越水氣,兼清郁熱”,發(fā)越水氣靠誰(shuí)?就是麻黃,石膏重于麻黃,這樣的配伍,就是越婢湯的重點(diǎn),石膏半斤八兩多于麻黃,起什么作用呢?發(fā)越水氣,為什么要兼清郁熱,若肺、胃的郁熱不清,它就是要薰蒸迫汗,所以,“續(xù)自汗出”,肌膚無(wú)大熱,但是口渴,至于甘草、大棗,這都是補(bǔ)中益氣的作用,生姜是配合麻黃,加強(qiáng)辛散溫通之力,發(fā)越水氣,不然的話(huà),你看看,半斤八兩的辛、甘、寒之藥,量是比較大的,取其兼清郁熱的作用,重點(diǎn)要發(fā)越水氣,靠麻黃和生姜相伍為用,宣散發(fā)越水濕,一定是辛、溫,辛散溫通,因?yàn)閺姆蝸?lái)發(fā)越,因此,它是一種宣散水濕的作用,配合石膏,兼清郁熱,除其口渴,止其汗,這是越婢湯的方義。
  請(qǐng)看“方后注”,“惡風(fēng)者加炮附子一枚”,這里面加炮附子什么道理?為什么要加炮附子?附子本來(lái)是辛、熱之品,是溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)的作用,為什么要加它?特別強(qiáng)調(diào)的是“惡風(fēng)者”,他汗出,不是屬于郁熱逼迫汗出嘛,怎么還惡風(fēng)了呢?不是已經(jīng)強(qiáng)調(diào),“自汗出”不是表虛、不是氣虛嗎?為什么要加上炮附子了呢?這就是,認(rèn)為汗多,它傷陽(yáng),能通過(guò)附子來(lái)溫陽(yáng)、復(fù)陽(yáng),達(dá)到止汗作用,卻不是用白術(shù)、黃芪,象玉屏散的那種止汗法,所以我說(shuō),首先得把“續(xù)自汗出”理解了,它不是表虛自汗出,而是肺胃郁熱,迫汗而出,但是,汗出過(guò)多以后傷陽(yáng)氣,因此,用炮附子辛、熱之品,來(lái)溫陽(yáng)、復(fù)陽(yáng),達(dá)到止汗之力,這是加炮附子一枚的道理,再說(shuō)“風(fēng)水加術(shù)四兩”,當(dāng)時(shí)在張仲景時(shí)代,“術(shù)”都是白術(shù),不是蒼術(shù),加白術(shù),顯而易見(jiàn),是什么作用呢?我們剛才說(shuō),麻黃配生姜,宣散水濕,如果加上白術(shù),就能更好地健脾祛濕了,等于表里同治,因此說(shuō),風(fēng)水的主方是越婢湯,但從“方后注”,他又給你兩個(gè)加法,一個(gè)是“惡風(fēng)”,如果是陽(yáng)氣被傷的話(huà),加一枚炮附子,達(dá)到溫經(jīng)、復(fù)陽(yáng)的作用,以止汗,如果覺(jué)得宣散水濕,僅用汗法也容易傷表氣,加上白術(shù),健脾除濕,表里同治,盡管主張用汗法,但是,它時(shí)時(shí)要顧護(hù)陽(yáng)氣,散水祛濕的同時(shí),要顧護(hù)陽(yáng)氣,我們?cè)诘诙�,已�?jīng)講過(guò)了三個(gè)方子,比方麻黃加術(shù)湯,麻黃湯里為什么要加術(shù)?雖發(fā)汗不得過(guò)汗,一定要遵照“微發(fā)其汗”的原則,麻杏苡甘湯,對(duì)有化熱傾向的,要把它變成辛涼劑,從辛濕劑變成辛涼劑,如果表虛的話(huà),是用防己黃芪湯,都屬于汗法范疇,一定要遵照“微發(fā)其汗”的原則。現(xiàn)在,我們這也是,為了使水氣病的水濕有出路,從汗而解,也是不要過(guò)汗,包括它自己的“續(xù)自汗出”,是肺胃郁熱薰蒸的結(jié)果,也要防止它由于汗出連續(xù)不斷,而傷了陽(yáng)氣,加上炮附子,因?yàn)樗鼝猴L(fēng)了,如果說(shuō),使它這水氣從汗解,不傷及陽(yáng)氣,應(yīng)該用白術(shù)健脾除濕消腫,使它表里兼治,這都是有關(guān)系的。比方說(shuō),再回過(guò)頭來(lái)想一想,“三附子湯”里面,我們講了桂枝附子湯、白術(shù)附子湯,還有甘草附子湯,也是時(shí)時(shí)顧護(hù)陽(yáng)氣之義,現(xiàn)在加炮附子,同樣的道理,這是風(fēng)水的挾熱證,一定是兼有郁熱,因此,也可以叫做風(fēng)水挾熱證,挾熱的標(biāo)志,就在于“續(xù)自汗出”,肌膚無(wú)大熱,但是口渴,這是風(fēng)水,“一身悉腫”,但是有渴證,有“續(xù)自汗出”,“肌膚無(wú)大熱”,就表示這個(gè)證了,風(fēng)水的第二個(gè)方子。
  在22條上,就是防己黃芪湯,這個(gè)方子已經(jīng)在第二篇講過(guò)了,我們作為一個(gè)復(fù)習(xí),為什么一方能夠兩治?“異病同治”的意思,防己黃芪湯,既可以治同濕在表表虛證,現(xiàn)在是風(fēng)水在表表虛證,條文一樣,就是一字之差:
  “風(fēng)水,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防已黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。”(一類(lèi))
  多出一句“腹痛者加芍藥。”防己黃芪湯治療風(fēng)水,請(qǐng)大家注意,不管是在第二篇治療風(fēng)濕在表,還是在《水氣病》篇里面,治療風(fēng)水在表,一定強(qiáng)調(diào)的是表虛證,因?yàn)楝F(xiàn)在,我已經(jīng)看到有些參考書(shū),將表虛證改成氣虛證,因?yàn)橛悬S芪,就說(shuō)成風(fēng)水在表氣虛證了,一定是前后一樣的,一個(gè)方能夠既治風(fēng)水,又治風(fēng)濕,因?yàn)椴C(jī)相同,證候相同,治法才相同,因此,一律都是在表而表虛,用防己黃芪湯主之,防己黃芪湯,它是配黃芪,來(lái)加強(qiáng)補(bǔ)衛(wèi)固表的作用。防己是利水除濕的作用,這和我在第二篇講的道理,是一樣的,腹痛加芍藥的作用,芍藥是一味酸斂的藥,在這里面,強(qiáng)調(diào)它緩急止痛的作用,更主要的是通血痹,而止腹痛,腹痛加芍藥,加白芍,通血痹而緩急止痛,這就是多出來(lái)的這句話(huà),實(shí)際,防己黃芪湯在第二篇,在“方后注”里面,也是講了這個(gè),請(qǐng)大家看一下31頁(yè),簡(jiǎn)單地來(lái)說(shuō)一下,黃芪益氣固表,防己和白術(shù)配合除風(fēng)濕,甘草和姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi),在“方后注”里面,第一,是“喘者加麻黃半兩”,第二,是“胃中不和者加芍藥三分”,所以,這里,直接在條文里面,寫(xiě)出“腹痛加芍藥”,就是通血痹,而緩急止痛,防己黃芪湯,益氣固表,利水消腫之功,治療風(fēng)水,就是這兩張方子。
  休息以后,接著講。

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