第24講

　　第24講 第五篇：歷節(jié)病病因病機(jī)、證治（１）

　　同學(xué)們好，我們開(kāi)始上課。

　　下面，我要講的是歷節(jié)病，歷節(jié)病的概念，剛才已經(jīng)談到了，是指遍歷關(guān)節(jié)，或者說(shuō)遞歷關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)的疼痛為主癥，隨著病熱的發(fā)展，它可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫大變形，不可屈伸，全身癥狀其以身體羸瘦，為特征的一類(lèi)疾病，叫做歷節(jié)病。這講的就是，在張仲景當(dāng)時(shí)，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一類(lèi)的疾病，他的認(rèn)識(shí)水平。

　　關(guān)于病因、病機(jī)的問(wèn)題，是四條原文，從第4條開(kāi)始，4條、5條、6條、7條，來(lái)論述歷節(jié)病的病因、病機(jī)。首先，我們來(lái)看第4條原文：

　　“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”（三類(lèi)）

　　第4條，他用脈象來(lái)論述，用沉弱的脈來(lái)提示正虛，是肝腎不足、肝腎先虛。所以，這個(gè)提示、認(rèn)識(shí)是很重要的，我們看類(lèi)風(fēng)濕的病人，特別是從青少年患病，和體質(zhì)因素，先天的稟賦，后天失養(yǎng)有直接關(guān)系。所以，他這個(gè)脈象論述，“沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”，說(shuō)明病在里，為什么涉及到肝、腎？腎主骨，肝主筋，筋骨虛弱，他講到“弱即主筋，沉即主腎”，就講的是肝血的不足和腎精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所以，肝腎氣血不足，是歷節(jié)病致病的內(nèi)在因素，在2002年發(fā)表的一些學(xué)術(shù)論文，還都是本著這樣的一個(gè)認(rèn)識(shí)水平，一定得是內(nèi)在的致病因素，為肝腎先虛。外因，他講的是“汗出入水中”，因?yàn)楹钩龅谋旧�，腠理開(kāi)泄，容易招邪，就是寒濕之邪容易外浸，外侵之后，郁而化熱，包括濕邪和熱邪的搏結(jié)，傷及血脈，浸淫筋骨，還有我們說(shuō)“濕流關(guān)節(jié)”“濕傷于下”的機(jī)理。所以，它的病位也是在，筋、骨、關(guān)節(jié)之間，那么，搏結(jié)在關(guān)節(jié)之間，它也影響關(guān)節(jié)周?chē)�的氣血周流，所以它這是遍歷關(guān)節(jié)的疼痛。后面要講到“諸肢節(jié)疼痛”，“諸”，也是范圍副詞，來(lái)解釋為什么叫遍歷和遞歷關(guān)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，是從小關(guān)節(jié)開(kāi)始，侵犯的是小關(guān)節(jié)，所以，肝腎先虛為病之本，寒濕侵襲是為標(biāo)，是為外因，故內(nèi)外合邪。

　　這個(gè)條文里面，比較難解的地方是什么呢？就是“歷節(jié)黃汗出”的問(wèn)題，這黃汗，在臨床上少見(jiàn)，這兒提及黃汗了，十四篇講水氣病，還要提到黃汗，而且對(duì)黃汗有治療，有方，這“黃汗”怎么解釋?zhuān)��?qǐng)大家看[詞解]，這里是指的歷節(jié)病中的并發(fā)癥狀，是關(guān)節(jié)痛處溢出黃水，故曰“歷節(jié)黃汗出”。此與黃汗病的汗出色黃，遍及全身有所不同，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，我在臨床問(wèn)過(guò)一些類(lèi)風(fēng)濕病的患者，它還是表現(xiàn)在骨關(guān)節(jié)本身疼痛劇烈，屈伸不利，“黃汗出”很少有人來(lái)表述的，我感覺(jué)他是從病機(jī)上認(rèn)識(shí)，反正從現(xiàn)在的臨床癥狀，不管是中醫(yī)、還是西醫(yī)的書(shū)上，這是仲景的命名，他表示關(guān)節(jié)的局部疼痛，有黃汗溢出。咱們看出汗，有色汗，得是，很少有黃汗如柏汁，就是黃疸病人，他出汗，可能床單有點(diǎn)黃色，也不是說(shuō)黃染的象柏汁一樣。我特別注意觀察這個(gè)問(wèn)題，我覺(jué)得，“黃汗”還是提示，和濕熱相關(guān)的病因病機(jī)，可不可以這樣理解？因?yàn)樵蹅兊暮�，都是無(wú)色透明的汗，要說(shuō)是紅汗，也得是指血，衄血可以叫“紅汗出”。中、西醫(yī)的認(rèn)識(shí)上，我覺(jué)得這是值得參考研究的，因?yàn)橹倬八�在文字表述上都有寓意的，后面十四篇里講黃汗，它還是從濕熱來(lái)論述，因此，我覺(jué)得，這是提示病因、病機(jī)。

　　外邪上，“汗出入水中，如水傷心”怎么理解？他認(rèn)為，是濕邪傷及血脈之意，還是源于心主血脈，原來(lái)有的人，特別是西學(xué)中的人說(shuō)，這能不能是風(fēng)心病��？這意思是說(shuō)，患了風(fēng)濕病，這濕邪就侵犯到心了，這一條文，咱們必定看到，他是講歷節(jié)病的成因，講肝腎先虛是它的“本虛”，這兒點(diǎn)到要害之處了，就現(xiàn)在中、西醫(yī)認(rèn)識(shí)，我認(rèn)為是一致的，他們也強(qiáng)調(diào)在遺傳基因上，或者是說(shuō)易感的體質(zhì)上，至少有考慮。比方說(shuō)，我們來(lái)看這個(gè)[選注]，《編注》，他講，“此肝腎虛而傷水，病歷節(jié)黃汗之因也”，你看，這就等于提示你，黃汗，是和病因濕邪，或者是濕邪化熱、濕熱搏結(jié)有關(guān)，要是硬去追究，關(guān)節(jié)出沒(méi)出黃汗，好象沒(méi)有，我認(rèn)為是這樣。所以，咱們學(xué)習(xí)經(jīng)文，也是理解其精神實(shí)質(zhì)，這是推斷病因、病機(jī)的。還有就是《補(bǔ)正》，唐容川，你再看這個(gè)[選注]，唐容川說(shuō)，“汗出入水，水從孔入”，就是從汗孔侵入了，“是入膜腠膏油之間，蒸發(fā)脾土之色，則為黃汗，不為歷節(jié)也”，這就是要進(jìn)行鑒別，“以水居氣分之間，不干血分，故不發(fā)病，惟水傷血分，血凝而氣不得通，始發(fā)痛，故此云如水傷心歷節(jié)痛”，“心主血脈，血分阻而不通，則歷節(jié)病與黃汗之水入膜腠者不同，雖亦有兼黃汗者，然使火不傷血分，決不作痛，黃汗之與歷節(jié)，其分別處，正在血分氣分之不同也……”，這就等于一個(gè)是理解成，歷節(jié)病自身關(guān)節(jié)處出黃汗，再一個(gè)，他也是從文義上來(lái)說(shuō)，歷節(jié)和黃汗應(yīng)該有區(qū)別。

　　我們要講這條原文，實(shí)際就是揭示本病內(nèi)因肝腎先虛，外因“汗出入水中”，對(duì)本科生就要求理解這個(gè)，剛才我講這些，是從注家的認(rèn)識(shí)，幫助理解它，到底是個(gè)什么樣的含義，這是第4條。

　　第5條：

　　“趺陽(yáng)脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。”（三類(lèi)）

　　這是講的一個(gè)病因，屬于實(shí)證的病因，趺陽(yáng)脈候脾胃，胃有蘊(yùn)熱，或者說(shuō)胃有熱盛的表現(xiàn)，當(dāng)然也得有外感風(fēng)濕，它是造成歷節(jié)病的又一個(gè)病因，這是屬于實(shí)證范圍里的，趺陽(yáng)脈“滑則谷氣實(shí)”，胃有蘊(yùn)熱，再感風(fēng)濕，造成歷節(jié)病的發(fā)作，具體來(lái)解釋?zhuān)�就象�?shū)上講的，“谷氣實(shí)”，因?yàn)槭菢?biāo)志胃熱盛，而脈浮為風(fēng)象，風(fēng)性疏泄，那么腠理易于升發(fā)，所以?xún)?nèi)熱盛，腠理開(kāi)泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（風(fēng)寒之邪）的侵襲。所以，也成為歷節(jié)病發(fā)病，內(nèi)、外因的一種情況。這里，他沒(méi)寫(xiě)［按語(yǔ)］，直接從［釋義］里解釋一下，就好像這個(gè)語(yǔ)氣沒(méi)完似的，他也沒(méi)說(shuō)再感風(fēng)邪，就用脈象“浮”，來(lái)表示有外感的因素，用“滑”來(lái)表示胃有蘊(yùn)熱。所以它《講義》說(shuō)，本來(lái)語(yǔ)氣未完，疑有脫簡(jiǎn)，似“浮則汗自”之下，當(dāng)有汗出入水中，或者汗出當(dāng)風(fēng)，歷節(jié)痛，不可屈伸等語(yǔ)，這樣才能完整說(shuō)內(nèi)因、外因，怎么造成歷節(jié)病。這個(gè)，我們就通過(guò)，“脈浮而滑”來(lái)理解，滑則為胃中蘊(yùn)熱，浮則外感風(fēng)寒之邪，是造成歷節(jié)病的病因，這還是可以理解的。

　　第6條：

　　“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”（三類(lèi)）

　　趺陽(yáng)脈，我們講候脾胃，少陰脈是指手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，從手少陰的穴位上來(lái)講，神門(mén)，在掌后的銳骨端凹陷中，足少陰是太溪脈，在足內(nèi)踝后五分凹陷中，這是講的少陰脈，一個(gè)是手少陰的神門(mén)，一個(gè)是足少陰的太溪，這兩個(gè)脈穴標(biāo)識(shí)什么呢？來(lái)看氣血是不是充足。特別是少陰心、腎脈，少陰脈弱，陰血不足，脈浮為風(fēng)邪外襲，這個(gè)又是講了一個(gè)內(nèi)、外因，內(nèi)因陰血不足，外因風(fēng)邪乘襲，乘虛侵襲，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，筋脈失養(yǎng)，所以關(guān)節(jié)掣痛，不能屈伸，和我們講外濕的濕病，風(fēng)濕為患相似，它不就是掣痛不能轉(zhuǎn)側(cè)嗎？一個(gè)是像風(fēng)馳電掣那種牽拉，筋急的疼痛，再一個(gè)，也可以理解成游走性疼痛，這躥、那躥，也可以說(shuō)，颼地一下，這痛、那痛，就這樣，關(guān)節(jié)有時(shí)候突然針刺樣疼痛，也可以叫作“掣痛”，是這樣理解的。

　　第7條的病因，又是講了個(gè)內(nèi)因、外因，而且涉及到體質(zhì)，“盛人脈澀小”，什么叫“盛人”？盛于外而虛于中，形體上看肥胖，但是肝腎不足，或者是脾虛濕盛，痰盛之體也是盛人：

　　“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”（三類(lèi)）

　　肥胖的體質(zhì)，痰濕之體，過(guò)度嗜酒，確實(shí)生痰、生熱，它書(shū)上講了，一個(gè)是內(nèi)因，有個(gè)體質(zhì)因素，是“盛人”，“脈澀小”就是因?yàn)樗�有余于外，不足于�?nèi)，是外盛而中干，正虛。所以，他病人不耐勞作，稍事活動(dòng)，稍事勞動(dòng)就氣短，汗出，這也證明他腠理不固、空虛，也容易招致外邪，所以說(shuō)，“自汗出，飲酒當(dāng)風(fēng)”，說(shuō)外因是這樣，那么，又把歷節(jié)病的主癥拿出來(lái)，叫做“歷節(jié)疼痛”為主癥，甚則變形的特征，這沒(méi)有說(shuō)，說(shuō)的是“不可屈伸”，肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

　　歸納起來(lái)，這么四個(gè)方面，其實(shí)條文還有第9條，我再給補(bǔ)充一下，在近幾年來(lái)，西醫(yī)學(xué)里面也注意了，就是說(shuō)，有的類(lèi)風(fēng)濕病發(fā)病的地方偏多，就是發(fā)病率偏高，他們研究當(dāng)?shù)氐乃�土，飲食結(jié)構(gòu)，或者飲水方面有問(wèn)題。象我們東北地區(qū)，有大骨節(jié)病，現(xiàn)在基本上已經(jīng)得到克服了，就是在改水的問(wèn)題上，比方它那里面，什么礦物質(zhì)偏多了，大骨節(jié)病和類(lèi)風(fēng)濕是一回事，但是，它確實(shí)關(guān)節(jié)腫大，全是在主要關(guān)節(jié)上，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)粗大，影響他的生長(zhǎng)發(fā)育，都比較矮小，關(guān)節(jié)粗大，行動(dòng)困難，也疼痛，特別是怕雨季，寒濕的氣候，他就行動(dòng)非常困難，疼痛不得屈伸。那就是在東北地區(qū)地方病的表現(xiàn)，改水使他的后代，沒(méi)有大骨節(jié)病了，而且身材也開(kāi)始高大，也沒(méi)有行動(dòng)困難，甚至影響勞動(dòng)力的情況了，所以，我覺(jué)得，第9條提到了：

　　“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯�？菪瓜嗖�，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)慎微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。”（三類(lèi)）

　　作為本科生，我就要求在這個(gè)條文里面，注意“身體羸瘦，獨(dú)足腫大”，是歷節(jié)病的特征之一，可以把它在第8條，桂枝芍藥知母湯證，以及第10條烏頭湯證的基礎(chǔ)上，從第9條里面的癥狀補(bǔ)出，“身體羸瘦，獨(dú)足腫大”。關(guān)節(jié)腫大以后，他身體贏瘦，結(jié)果腳和手看上去顯得就長(zhǎng)了，不知道大家看沒(méi)看過(guò)，有的青少年，當(dāng)整個(gè)身體僵硬，包括骨節(jié)腫大變形以后，不能運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期臥床，或者是，就在那一個(gè)位置，那么坐著，象一個(gè)骷髏一樣，我看過(guò)那樣的病人，覺(jué)得真是令人悲痛，你說(shuō)那家長(zhǎng)也不舍得，就叫他那么看著，采取很多措施，治療無(wú)效，西醫(yī)就是用抗菌素和激素療法，激素又不能常用，常用的話(huà)，副作用也挺可怕，象骰骨頭的壞死，誘發(fā)出血等，所以，他不能堅(jiān)持治療，西藥沒(méi)有特效，中藥還是有探索中，因此，作為西醫(yī)稱(chēng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)稱(chēng)歷節(jié)病，仍然是國(guó)際范圍內(nèi)的攻克項(xiàng)目。

　　再一個(gè)就是，“假令發(fā)熱，便為歷節(jié)”，這個(gè)“發(fā)熱”是怎么來(lái)的？歷節(jié)病的發(fā)熱，有的是早期伴有的，有的是在疾病發(fā)展過(guò)程中，濕邪偏盛容易化熱，這一條重點(diǎn)講了幾個(gè)概念，而且講的是鑒別診斷。值得注意的就是，因?yàn)樗崛敫�，咸入腎，我們講了，肝不足的話(huà)，應(yīng)該是“酸入肝”，補(bǔ)其肝體，養(yǎng)其肝陰�，F(xiàn)在要講的是，過(guò)則為災(zāi)，你若嗜食過(guò)酸則傷肝，過(guò)咸則傷腎，實(shí)際上我們說(shuō)，不一定就是吃醋吃多了，吃咸鹽吃多了，就筋骨脆弱了，這說(shuō)的是飲食結(jié)構(gòu)不合理，或者說(shuō)，飲水或者食物，或者是當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境氣候，有不利于筋骨的生長(zhǎng)發(fā)育，或者導(dǎo)致歷節(jié)病易發(fā)的因素，是這個(gè)問(wèn)題。所以，不要拘泥，是過(guò)食酸、咸而傷了筋骨，他講的“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄”。這個(gè)“筋緩”，它就是表示弛緩，所以，《講義》照著原義來(lái)解釋?zhuān)�就顯得有點(diǎn)偏頗了，如果嗜酸太過(guò)，反能傷人，這是肯定的，酸味補(bǔ)肝，過(guò)食酸則反傷肝，肝主筋，藏血，肝傷則筋傷血泄，所以弛緩不用，不能隨意運(yùn)動(dòng)，“名曰泄”。咸味本能益腎，比方說(shuō)我們東北人，偏于咸食，象寒冷季節(jié)，冬季，為腎所主，食感能夠強(qiáng)骨，所以這就是說(shuō)，不要太過(guò)，也不要不及，要有適宜的飲食、居處。過(guò)食咸則傷腎，腎主骨而生髓，所以，腎傷則骨傷髓枯，骨傷則痿弱不能行立，“名為枯”。這就是把“泄”和“枯”的概念，落實(shí)在傷及肝、腎，筋骨脆弱，筋緩骨弱不能站立為痿病�？偟膩�(lái)說(shuō)，嗜食酸咸味，太過(guò)而無(wú)節(jié)制，勢(shì)必?fù)p傷肝腎，這就是“枯泄相搏”，謂之“斷泄”。若是肝腎俱傷，就叫作“枯泄相搏”。

　　至今為止，我所見(jiàn)的資料，也是日本報(bào)道，在歷節(jié)病發(fā)病較多的地區(qū)，他認(rèn)為，一是飲食上不合適，比如它環(huán)境用水有問(wèn)題，現(xiàn)在，我覺(jué)得回到我們這一條原文，與張仲景的認(rèn)識(shí)有吻合之處。只不過(guò)，他把什么叫“泄”，什么叫“枯”，什么叫“斷泄”，還是從筋骨被傷來(lái)說(shuō)明的。

　　那么“營(yíng)氣不能，衛(wèi)氣獨(dú)行”，怎么理解呢？就是由于肝腎俱傷以后，精血也被傷，肝本來(lái)是一個(gè)藏血之臟，腎為先天之根，是為元?dú)庵�根，所以肝腎俱虛，氣血也隨之衰弱，元?dú)獠荒軌蜻\(yùn)行于三焦，肢體失去營(yíng)養(yǎng)，所以日漸羸瘦，這等于解釋了身體羸瘦，與肝腎精血的關(guān)系，將來(lái)咱們要學(xué)《虛勞病》篇，包括講到慢性虛損最終要累及于腎。為什么說(shuō)補(bǔ)后天，還利于補(bǔ)先天，脾為氣血生化的源泉，腎精也和肝血相關(guān)，精血同源，乙癸同治，就是肝腎同治。

　　現(xiàn)在要講的，“脛冷”的問(wèn)題，就是“黃汗出，脛冷”，“脛冷”若是不發(fā)熱，變成出黃汗了，沒(méi)有痛處的話(huà)，這就是黃汗病，黃汗和歷節(jié)病的鑒別，上一條說(shuō)了一下，沒(méi)說(shuō)太深，這兒又說(shuō)了一下，是屬于下肢脛前部有冷的感覺(jué)，但是，全身不發(fā)熱，遍身出黃汗，不疼痛，就是黃汗病。如果脛前不冷，有發(fā)熱，有關(guān)節(jié)疼痛，即使有關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)黃汗，它也是歷節(jié)病，是歷節(jié)黃汗，而不是黃汗病，這是鑒別診斷。

　　我認(rèn)為，本科生要認(rèn)識(shí)到，第一，過(guò)食酸咸，不利于肝、腎的精血，容易造成筋緩和骨痿，還有就是“身體羸瘦，獨(dú)足腫大”，“假令發(fā)熱”，為歷節(jié)病的一個(gè)補(bǔ)出癥狀，再一個(gè)，就是注意黃汗和歷節(jié)病的鑒別。這是有關(guān)歷節(jié)病的部分，病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，我們?cè)谧詈笮〗Y(jié)的時(shí)候，給大家作一個(gè)圖表的解釋?zhuān)�今天就不占用時(shí)間，要給大家歸納，在病因里面，包括內(nèi)因是什么，外因是什么，從各個(gè)條文里面給大家摘取出來(lái)，然后歸結(jié)病機(jī)是什么。

　　現(xiàn)在來(lái)講第8條，第8條是一類(lèi)條文，重點(diǎn)掌握的，是對(duì)風(fēng)濕歷節(jié)的證治，第4條一直到第7條，間隔了一個(gè)第8條，第9條，剛才講是過(guò)食酸咸，整個(gè)論述了歷節(jié)病的病因、病機(jī)，以及鑒別診斷。這個(gè)鑒別診斷，一個(gè)要和外濕的疾病鑒別，都是關(guān)節(jié)疼痛，歷節(jié)病“獨(dú)足腫大”，“身體羸瘦”，甚至于不可屈伸如掣痛，這在這些條文里面，全都給說(shuō)出來(lái)了。鑒別診斷，主要是歷節(jié)病和黃汗病的鑒別，包括歷節(jié)病局部的黃汗出，什么意思，我也說(shuō)出來(lái)了�，F(xiàn)在講證治，風(fēng)濕歷節(jié)證治，辨證施治部分，它實(shí)際是講了兩種證型，一種是風(fēng)濕歷節(jié)，“桂枝芍藥知母湯主之”，一種是寒濕歷節(jié)，“烏頭湯主之”，這兩張方子在臨床上，仍然是基礎(chǔ)方，常用方，而且現(xiàn)在從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究上，也都是基礎(chǔ)方，臨床再變方，起商品名，從經(jīng)方辨證或者化裁成自擬方，都是這兩個(gè)方子為基礎(chǔ)方的。首先看第8條：

　　“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”（一類(lèi)）

　　溫溫，不能念［wen wen］欲吐，念［yun yun］欲吐。

　　“諸”字，和上次講外濕病的“盡”字，同屬范圍副詞，“諸肢節(jié)”就是肢體的各個(gè)關(guān)節(jié)，正好是和我剛才講的那個(gè)概念，遍歷關(guān)節(jié)、遞歷關(guān)節(jié)，多個(gè)關(guān)節(jié)相符合。一個(gè)“諸”字代表了病位遍歷，或者是叫作遞歷多個(gè)關(guān)節(jié)，以疼痛為主癥，所以，這個(gè)主癥點(diǎn)出來(lái)了，先說(shuō)范圍，然后再說(shuō)病位在關(guān)節(jié)，在骨關(guān)節(jié)，疼痛為主癥。這在病因、病機(jī)上，我剛才已經(jīng)通過(guò)這個(gè)解釋?zhuān)�大家也能夠理解�?ldquo;枯泄相搏”，風(fēng)水相搏，再加上風(fēng)、寒、濕邪的搏結(jié)，在關(guān)節(jié)處阻遏了氣血的流通，筋骨失養(yǎng)，因?yàn)樗鼈�肝腎，肝腎先虛，為什么疼痛劇烈？有的書(shū)上講，“白虎歷節(jié)”，形容疼痛如虎咬，叫“白虎歷節(jié)”。我們老師們開(kāi)玩笑，說(shuō)誰(shuí)叫虎咬了，什么滋味？誰(shuí)也沒(méi)被虎咬，但是，證明疼痛的難忍，疼痛劇烈。作為風(fēng)濕歷節(jié)，它畢竟得有風(fēng)濕性特點(diǎn)，那就是游走性，它叫“痛掣”，也可以說(shuō)，掣痛這個(gè)意思。所以，風(fēng)濕歷節(jié)和寒濕歷節(jié)的區(qū)別，一定得是疼痛劇烈者為寒濕歷節(jié)，而風(fēng)濕歷節(jié)者一定得有游走性。另外一個(gè)，既然是風(fēng)濕歷節(jié)，它是在關(guān)節(jié)的局部，癥狀非常突出，局部也有腫脹感覺(jué)，因?yàn)槭秋L(fēng)、濕合邪，關(guān)節(jié)不僅疼痛，而且有腫脹感，這個(gè)在臨床上，我覺(jué)得，尤其在沒(méi)有關(guān)節(jié)變形的情況下，疼痛為主癥的時(shí)候，病人因?yàn)樾袆?dòng)上也受局限了，他也感覺(jué)有腫脹感，這是臨床常見(jiàn)的。

　　下面說(shuō)“身體魁羸”，這是兩層意思，第一指的身體的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？一定是病位在骨關(guān)節(jié)，因此，是關(guān)節(jié)腫大變形。請(qǐng)大家看一下這個(gè)［詞解］，第一個(gè)就是“魁羸”，形容關(guān)節(jié)腫大，關(guān)節(jié)腫大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在涇，《金鑒》吳謙等人的注，不是寫(xiě)的“魁羸”，大家看是個(gè)什么字�。拷�“尩羸”，這個(gè)“尩”字也是形容，關(guān)節(jié)腫在的意思。因此講《緒言》的時(shí)候，我也講到，像尩痹沖劑，遼寧省本溪出產(chǎn)的尩痹沖劑，就是桂枝芍藥知母湯化裁來(lái)的，把它做成沖劑，因?yàn)轭?lèi)風(fēng)濕也不是一天，兩天得的，它得總服藥，為了服藥方便，他把它做成沖劑，實(shí)際沖劑的含量就很小了，因?yàn)樗�賦形劑占一半，影響療效，所以臨床反映，它那個(gè)沖劑不如湯劑好使。另外，一推銷(xiāo)是中成藥，大家也不會(huì)辨證，什么證型都去吃，結(jié)果把我們這好方都給糟踐了，這個(gè)，一定得是辨為風(fēng)濕性歷節(jié)有效，寒濕性歷節(jié)不好使，現(xiàn)在，國(guó)家中醫(yī)藥管理局招標(biāo)課題，它就寫(xiě)的“尩痹”，你拿出你的研究計(jì)劃來(lái)，拿出你的標(biāo)書(shū)來(lái)，這就是指歷節(jié)病，或者說(shuō)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。“羸”字，什么叫“羸”啊？身體羸瘦。在剛才我們復(fù)習(xí)的病因、病機(jī)，那幾條原文里，已經(jīng)說(shuō)出了，不僅“身體羸瘦，獨(dú)足腫大”，是歷節(jié)病的特征，他再一次重復(fù)“身體羸瘦”的問(wèn)題，“獨(dú)足腫大”還應(yīng)該添進(jìn)來(lái)，關(guān)節(jié)腫大的話(huà)，也就是出現(xiàn)了獨(dú)足腫大的征象，獨(dú)足腫大伴隨著身體羸瘦，就是我形容，我見(jiàn)到的那些青少年，因?yàn)橐呀?jīng)在家里好多年了，不能夠運(yùn)動(dòng)，所有的肌肉都萎縮了，就象一個(gè)骷髏一樣，我一看，他那手腳就象猿似的，特別長(zhǎng)大，細(xì)長(zhǎng)、細(xì)長(zhǎng)的，我覺(jué)得他這個(gè)形容，太真實(shí)了，“獨(dú)足腫大”，你比方說(shuō)，關(guān)節(jié)腫大變形的問(wèn)題，西醫(yī)里面叫“梭狀指”，象紡織里面用的，那個(gè)象梭子似的，中間大，兩邊細(xì)，這是一個(gè)，他講腳趾變形是“竹節(jié)趾”，象竹子那樣的，又是中間腫大，在我們歷代的中醫(yī)文獻(xiàn)上，這對(duì)這個(gè)病也有認(rèn)識(shí)，你比方說(shuō)，形容患關(guān)節(jié)腫大變形的病證，為“鼓槌風(fēng)”，“鼓槌”，敲鼓用的那個(gè)槌，那個(gè)末端大不大？大，“鼓槌風(fēng)”，因膝關(guān)節(jié)腫大，叫作“鶴膝風(fēng)”，象鶴的腿，那個(gè)肢節(jié)的地方，粗大了，另外，腫大變形的話(huà)，我覺(jué)得我念書(shū)的時(shí)候，《西醫(yī)基礎(chǔ)診斷學(xué)》，它后面有照片，一看，叫“鷹爪”，腫大變形以后，屈伸不利了，而且，形狀變異了，象鷹爪子一樣，叫“鷹爪”。咱們?cè)�文里面，它提�?ldquo;不可屈伸”，不可屈伸是一點(diǎn)也動(dòng)彈不了，僵直的一種表現(xiàn)，這在西醫(yī)學(xué)里面，它也非常注意，病人能告訴你，你問(wèn)他疼痛到什么程度，他早晨起床以后，得多長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)能站起來(lái)，或者是能邁開(kāi)步？輕的話(huà)，也得半小時(shí)，這是輕的，得慢慢挪，痛得不得了，這才叫“不可屈伸”，屈仲不利了，痛啊，得一點(diǎn)點(diǎn)挪，不能象咱們，一骨碌就起床了，一站起來(lái)，就下地開(kāi)始走路了，他辦不到。所以，西醫(yī)在“晨僵”的標(biāo)準(zhǔn)上，有三級(jí)分類(lèi)，就是說(shuō)，超過(guò)兩、三小時(shí)，那晨僵就嚴(yán)重了，那病人真就是殘廢了，生活自理都有困難，怎么參加勞動(dòng)和工作��？因此這個(gè)病，不應(yīng)該說(shuō)它不能死人，就比中風(fēng)輕多少，它致殘率很高的，在世界范圍內(nèi)，特別是發(fā)展中的國(guó)家，生活水平低的國(guó)家，這個(gè)病的發(fā)病率比較高，因此，值得重視，值得研究。

　　下面來(lái)講“腳腫如脫”，這個(gè)認(rèn)識(shí)，我認(rèn)為也應(yīng)該從兩個(gè)方面來(lái)考慮，第一，外觀上的確是腫脹，關(guān)節(jié)腫大，再加上風(fēng)濕，濕邪如果偏盛，真就是外觀上腫大。第二，就是自覺(jué)癥狀，腫脹到什么程度呢？好像這個(gè)腳，和自己的身體都脫離了一樣，腫脹的程度嚴(yán)重的話(huà)，他感覺(jué)上也不那么靈了，他自己形容象脫離一樣，我們的［詞解］也是這么解釋?zhuān)�你若去�?wèn)病人，他就是覺(jué)得腫脹，感覺(jué)不那么靈，實(shí)際上是這樣的，這個(gè)關(guān)節(jié)影響到整個(gè)下肢，大家看看這個(gè)［詞解］，它說(shuō)：“形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離一樣”。我認(rèn)為從兩個(gè)方面，不管是醫(yī)生看，還是他本人看，外觀上確實(shí)是腫脹了，第二，就是他自覺(jué)，一種麻木和腫脹感，條文多出來(lái)的這幾個(gè)說(shuō)法，比方這“腳腫如脫”是自覺(jué)癥狀，或者是外觀上能看到腫脹。

　　還有就是“頭眩短氣，溫溫欲吐”，學(xué)原文也有好處，有一次我也很驚訝，來(lái)了一位女患者，快40歲那樣的一位女患者，她得類(lèi)風(fēng)濕病已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)8條之久了，她也是第一次到我這里來(lái)，我還當(dāng)一個(gè)初得一樣的對(duì)待，我就特別要注意她關(guān)節(jié)腫大的問(wèn)題，她就是腕關(guān)節(jié)變粗，再就是踝關(guān)節(jié)變粗，疼痛的時(shí)候，她說(shuō)她確實(shí)行走困難，早晨得半天才能起來(lái)，我就要問(wèn)問(wèn)她，你頭暈不暈��？有沒(méi)有想吐？胃不好受的感覺(jué)？她說(shuō)，大夫，你怎么知道呢？我說(shuō)，我就想問(wèn)問(wèn)你這個(gè)臨床表現(xiàn)，和我們講課的原文，有沒(méi)有相吻合處。她說(shuō)，我看了這么多年，接觸那么多西醫(yī)大夫，沒(méi)有人問(wèn)我這些癥狀的，就是說(shuō)，在西醫(yī)學(xué)里面，它研究類(lèi)風(fēng)濕，它就注意了關(guān)節(jié)，比方Ｘ線(xiàn)，他的那個(gè)骨骼的情況，從局部上去觀察，從來(lái)沒(méi)有看過(guò)整體的變化，這個(gè)原文它講了，局部是關(guān)節(jié)的腫大變形，甚至于身體羸瘦了，現(xiàn)在“腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，是兼有癥，還是由于這個(gè)疾病整個(gè)的病因，病機(jī)引起的全身的變化。我覺(jué)得，在這一條原文里面，它給的啟示是很大的，這也就是中醫(yī)和西醫(yī)，在觀念上根本的區(qū)別，就是咱們是從整體入手，四診合參，要從整體觀念出發(fā)，西醫(yī)呢，它就注意局部，特別是在找到陽(yáng)性的診斷依據(jù)，才能夠來(lái)確定應(yīng)該是什么治法，咱們中醫(yī)，整體和局部相結(jié)合，更能發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，這是很重要的。這是在觀念上，一定要確立的。

　　現(xiàn)在我要解釋?zhuān)�怎么�?huì)出現(xiàn)“頭眩短氣”，怎么會(huì)出現(xiàn)”溫溫欲吐“呢？短氣和欲吐都是影響到脾、脾，都得從濕邪上來(lái)考慮，認(rèn)為風(fēng)濕相搏，特別是慢性病程以后，濕邪為重，而風(fēng)邪是外因誘發(fā)，這樣的一個(gè)情況比較多見(jiàn)，所以，當(dāng)天氣變化了，或者過(guò)度勞累了，他得風(fēng)濕（歷節(jié)�。�，關(guān)節(jié)疼痛，而且隨著氣候也有變化的，所以，風(fēng)濕相合的時(shí)候，濕邪上犯就會(huì)出現(xiàn)“溫溫欲吐”，濕邪中阻，清陽(yáng)不升，則頭暈，那么，胃氣上逆或者影響肺胃的氣機(jī)，就出現(xiàn)“短氣”和“欲吐”，這樣的情況。

　　下面是桂枝芍藥知母湯，為什么是其主方，這個(gè)方子功效是什么？為了幫助記憶，我想提出，這個(gè)方子的組成里面，有甘草附子湯的成分，我上次為了幫助大家記憶，就把它有關(guān)的藥物全都列在一起，以甘草為主藥就是甘草附子湯了，這里有桂枝、甘草、白術(shù)、炮附子。當(dāng)時(shí)，我講的是表里陽(yáng)氣俱虛，風(fēng)濕并重，風(fēng)濕俱盛，這兒講的是風(fēng)濕歷節(jié)，因此，取甘草附子湯祛風(fēng)除濕，兼走表里，扶正達(dá)邪的作用，這樣就容易把桂枝芍藥知母湯，這個(gè)主要功效，為什么能夠治風(fēng)濕歷節(jié)就把把握了，取甘草附子湯祛風(fēng)除濕，兼走表里，扶正達(dá)邪的作用。再要說(shuō)的，就是麻黃配防風(fēng)，這個(gè)祛風(fēng)而溫散表濕的作用，芍藥和甘草配合，緩急止痛，但是，這里面要突出芍藥和知母，益陰清熱的作用。如果說(shuō)有芍藥和知母，要益陰清熱，顯而易見(jiàn)，有風(fēng)濕化熱傾向，或者說(shuō)為了預(yù)防濕邪化熱，病情加重，因此，桂枝芍藥知母湯里，有芍藥配知母，益陰清熱，盡管沒(méi)有說(shuō)，它是不是有化熱、化燥的傾向，我們說(shuō)，它這個(gè)方子，為什么對(duì)風(fēng)濕歷節(jié)有效，既有甘草附子湯的祛風(fēng)除濕，兼走表里，扶正達(dá)邪，實(shí)際上又是從脾論治的，祛濕為主的，兼表的話(huà)，就是麻黃、防風(fēng)，祛風(fēng)、溫散表濕，為防止化熱，或者說(shuō)化熱以后，這個(gè)方子要有芍藥、知母益陰清熱，芍藥和甘草在這里面，又有緩急止痛的作用，因此，這個(gè)方子對(duì)于化熱傷陰，就是防止風(fēng)濕漸次化熱，或者已經(jīng)化熱，它都是基礎(chǔ)方，這是桂枝芍藥知母湯。

　　在臨床上，我覺(jué)得，還應(yīng)該考慮，它不是有“溫溫欲吐”嗎？是胃失和降所致，因?yàn)闈褡柚薪挂院螅瑲鈾C(jī)不利，胃失和降，就嘔，肺失和降，肺失宣發(fā)就短氣。根據(jù)這些兼癥，它有生姜配合甘草來(lái)和胃、止嘔，這個(gè)方子功效分析的結(jié)果，是祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱，我為了幫助大家記憶，就是講桂枝芍藥知湯里，有甘草附子湯的作用，咱們已經(jīng)再三強(qiáng)調(diào)，他是有正虛而受邪，邪侵是因?yàn)檎�虛，是肝腎先虛，但是，這里并沒(méi)有補(bǔ)益肝腎的藥，那就是說(shuō)，桂枝芍藥知母湯，是從脾化濕這個(gè)方面去考慮的，還是從脾、肺來(lái)濕散化濕，你看炮附子、桂枝、麻黃，這個(gè)方子對(duì)后世的影響很大，因?yàn)轱L(fēng)濕最易化熱，所以對(duì)于早期疼痛為重，而且又兼有濕邪，對(duì)于上、中、下三焦的阻遏程度，不僅是看在關(guān)節(jié)上，且看到對(duì)周身的影響，這個(gè)方子有很好的治療作用。那么，當(dāng)急性期，或者是這個(gè)癥狀表現(xiàn)為，風(fēng)濕化熱的傾向時(shí)，是選用這個(gè)方的時(shí)機(jī)，當(dāng)緩解期的時(shí)候，就按照我們分析的，應(yīng)該以補(bǔ)益肝腎為主，臨床的時(shí)候，我覺(jué)得配合西藥的，比方說(shuō)抗菌素加激素的療法，或者是對(duì)激素療法敏感的人，副作用反應(yīng)大的，要以這個(gè)方為主，代替它的激素療法，就是中藥里的穿山龍，可不是地龍，穿山龍，根入藥，它在生長(zhǎng)過(guò)程中，根蔓延的，一下能長(zhǎng)成一片，而且是匍匐的，現(xiàn)在藥理的研究證明，它有激素樣的作用，卻沒(méi)有激素那種副作用。因此，我遇到這樣的情況，我都是原方打底，就加30克穿山龍，還介紹一味藥，徐長(zhǎng)卿，名字叫“徐長(zhǎng)卿”，藥名，徐長(zhǎng)卿對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛，不管是風(fēng)濕性，還是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，我認(rèn)為這兩個(gè)藥配合在一起，對(duì)于止痛效果很好，這個(gè)徐長(zhǎng)卿就是20克～30克之間，少了也不行。

　　《中醫(yī)雜志》是，2001年的（8.9.10.）期，連續(xù)三期，發(fā)表徐長(zhǎng)卿的臨床治療作用，舉了那么多的病例，我從學(xué)了中藥以后，我就覺(jué)得，徐長(zhǎng)卿就是一個(gè)通絡(luò)止痛的作用，叫它《中醫(yī)雜志》一說(shuō)，全身好多病都能治，那分析得可好了，所以，我建議你們，就是從對(duì)關(guān)節(jié)疼痛的療效上，請(qǐng)大家去看，內(nèi)科、婦科、包括口腔科，它應(yīng)用得很多。

　　所以，徐長(zhǎng)卿這個(gè)藥，我在這里講，就是對(duì)風(fēng)濕或者類(lèi)風(fēng)濕，這兩個(gè)藥都應(yīng)該用，加進(jìn)去以后，很有作用的。我們《講義》上，它這個(gè)［按語(yǔ)］說(shuō)了，風(fēng)濕歷節(jié)反復(fù)發(fā)作，多出現(xiàn)身體瘦弱，關(guān)節(jié)腫大或者變形，劇烈疼痛，或者發(fā)熱不解等癥，治療方法，需要祛風(fēng)除、溫經(jīng)宣痹，滋陰清熱并用，風(fēng)濕去、虛熱除、陰血生，則病自愈，這還是進(jìn)一步來(lái)強(qiáng)調(diào)桂枝芍藥知母湯，在配伍上切中病機(jī)，考慮比較全面。但是，我認(rèn)為，真要達(dá)到身體魁羸的話(huà)，這個(gè)方子作用力不夠，為什么他要把這個(gè)條文說(shuō)完了以后，說(shuō)的是“桂枝芍藥知母湯主之”，我認(rèn)為，它是“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸”，包括全身兼有的腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，這是歷節(jié)病的典型證候，是歷節(jié)病發(fā)展到什么主癥都體現(xiàn)出來(lái)的時(shí)候，這是一個(gè)具體描述。而這個(gè)方子，最適合是初起，就是你看他得了這個(gè)歷節(jié)病了，而且有風(fēng)濕偏重，也影響到全身，有濕邪上犯，有中阻和下注的情況，馬上就用這個(gè)方，或者再加上我說(shuō)的一些有效藥物，也可以在它癥狀緩解之后，用補(bǔ)益肝腎、調(diào)暢氣血，或者通絡(luò)止痛的藥，就是說(shuō)這個(gè)方子，不是針對(duì)，身體魁羸這樣嚴(yán)重的證候，就象我形容，3個(gè)小時(shí)都站不起來(lái)，你用桂枝芍藥知母湯，不行，因?yàn)�，它不是從肝腎治，到嚴(yán)重的時(shí)候，這個(gè)方子不適宜。因此，我說(shuō)尩痹沖劑一定得辨證，屬于風(fēng)濕歷節(jié)，而且是初起、漸次化熱這種歷節(jié)病，是有效方劑。

　　這堂課到此。