第42講

第42講 第十篇：概述

　　同學(xué)們好！現(xiàn)在上課，今天這節(jié)課的內(nèi)容，講第十篇的概述部分，和第1條、第3條，虛寒證腹?jié)M。第十篇的篇名，叫《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》，腹?jié)M病、寒疝病、宿食病，講了三個(gè)病，這三個(gè)病合篇論述，它的意義有這么幾條，第一，同屬于消化系統(tǒng)的疾病。病位相近，和脾（胃、腸）有關(guān)，特別是胃腸疾病，因?yàn)樵诓�機(jī)分析上，要涉及到肝、腎，仍然是考慮到，以脾胃為重、為主。第二，癥狀上相似，或者說(shuō)相同。大部分（腹?jié)M病、寒疝病、宿食病的患者）都以腹部的脹滿，或者疼痛為主癥，即都有脹滿、疼痛的癥狀。第三，就是在方治上可以互用。舉例來(lái)說(shuō)大承氣湯，既可以用于治療實(shí)熱證腹?jié)M病，屬于痞、滿、燥、實(shí)俱備的情況，再一類，可宿食病“在下者”，用下法，就用大承氣湯。再比方說(shuō)，附子粳米湯、大建中湯，既可以治療虛寒性的腹?jié)M病，也可以用于治療虛寒性的寒疝病，但是疾病性質(zhì)一樣。就是說(shuō)，附子粳米湯也好，大建中湯也好，它既可以治療腹?jié)M病，也可以治療寒疝病，這是兩種疾病，但是由于在病性上相同，它都可以治療，治療虛寒性的腹?jié)M病，虛寒性的寒疝病。這是有關(guān)合篇意義，從病位相近、癥狀相似或者是相同，以及方治上可以互用，說(shuō)明它本篇的合篇意義。
　　下面講概念，腹?jié)M病，我們覺(jué)得在概念的問(wèn)題上，首先說(shuō)狹義的理解，狹義的說(shuō)，腹?jié)M是多種疾病過(guò)程中，腹部脹滿的一個(gè)癥狀，就是一個(gè)癥狀。但是，作為我們本篇所講的腹?jié)M，是特指一種疾病，是特指一種疾病，特指以腹部脹滿為主癥的一類疾病，所以在疾病命名的時(shí)候，我說(shuō)有一種是以癥狀命名，象腹?jié)M病就是這樣。但是，在本篇原文所涉及的內(nèi)容，有的以腹部脹滿為主癥，有的兼見(jiàn)腹痛；有的兼見(jiàn)大便秘結(jié)；或者兼有嘔吐，也有的可能四癥兼有。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，張仲景在本篇里面所論述的，是一類疾病，這類疾病是以腹部脹滿為主癥，同時(shí)可以兼見(jiàn)痛、閉、嘔的情況，所以，我們這篇的“前言”，所強(qiáng)調(diào)的概念不夠全面，我認(rèn)為，從兩個(gè)方面分別來(lái)理解，狹義講，它是一個(gè)癥狀，廣義來(lái)說(shuō)，腹?jié)M是一類疾病，而本篇是特指疾病而言的。我們《講義》又說(shuō)到，按照“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的理論，可將本篇的腹?jié)M病概括為兩類，即屬于實(shí)證、熱證的病變，多與胃、腸有關(guān)，或涉及于表。屬于虛證、寒證的腹?jié)M，多與脾、腎有關(guān)，或涉及于肝。什么叫“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的理論？《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》提出的，“陽(yáng)道實(shí)、陰道虛”，實(shí)際上是把腹?jié)M病分為兩類，實(shí)，“實(shí)則陽(yáng)明”，我們書(shū)上講了，是實(shí)證、熱證的病變與胃、腸有關(guān)，是陽(yáng)明胃，涉及到腸，有的還可能涉及到表，比方說(shuō)大柴胡湯證，它是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，若是厚樸七物湯證，就是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，所以，它這里說(shuō)“陽(yáng)明”，是陽(yáng)明病變，但是它可以涉及到，或者是太陽(yáng)，或者是少陽(yáng)，這是“兼表”的意思。“陰道虛”，“虛則太陰”，太陰就是脾了，脾，在臟腑辨證上，這認(rèn)為與脾、腎有關(guān)，也可以涉及到肝。我們將來(lái)結(jié)合原文分析的話，陽(yáng)道實(shí)，實(shí)則陽(yáng)明，屬于實(shí)證、熱證的腹?jié)M，陰道虛，虛則太陰，屬于虛證、寒證的腹?jié)M，這是一般的分類。實(shí)際上，也不一定非得，“實(shí)則陽(yáng)明、虛則太陰”，太陰脾也有實(shí)證，陽(yáng)明胃也有虛證，但是，按照我們本篇所涉及的內(nèi)容，它是在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，把腹?jié)M分為實(shí)熱證腹?jié)M，虛寒證腹?jié)M，這是篇頭講腹?jié)M，大體上就是這樣的意思。
　　下面，講一下寒疝的概念，《說(shuō)文解字》說(shuō)：“疝，腹痛也”，因此，對(duì)寒疝顧名思義，是指寒性的腹痛，但是，根據(jù)原文表述的內(nèi)容看，還是一類急性的、發(fā)作性的腹痛，后世醫(yī)家認(rèn)為，凡屬于寒氣攻沖作痛的，都叫做寒疝。我們講的腹?jié)M病，有形之邪為患，屬于實(shí)證、熱證，無(wú)形之寒氣作痛的，腹?jié)M病，屬于虛證、寒證，在寒疝病里面，也有寒氣攻沖，象秦伯未在他的《簡(jiǎn)釋》里，《金匱要略簡(jiǎn)釋》，他對(duì)寒疝病有一種特殊解釋，“疝者，山也”，他說(shuō)象丘陵起伏一樣，名為“疝”也。當(dāng)寒性腹痛發(fā)作時(shí)，為寒氣攻沖所致，在腹形上，腹起包塊，他說(shuō)如丘陵之起伏，名曰“疝”也。我認(rèn)為，這也是幫助我們理解和掌握，它的臨床特征，這是寒疝的命名，在我們的《講義》里，它也涉及到有虛、實(shí)之別，叫做寒氣攻沖作痛，但是也有虛證，如血虛而寒的，發(fā)作性寒疝疼痛，所以，在治法上也是不一樣的，病位上，也有表、里、虛、實(shí)之別，這就是寒疝病。
　　宿食病，大家知道，飲食入胃以后，經(jīng)宿不化，消化不了為宿食，也是通常所說(shuō)的“傷食”，所以，按照《講義》來(lái)說(shuō)，就是“傷食”，或者叫做“食積”，傷食、食積，一類病證就是屬于，脾胃本身運(yùn)化功能差，就是吃得不是很多，亦消化不了，經(jīng)宿不化，這也是食積，有的運(yùn)化功能尚可，但是過(guò)于不注意飲食衛(wèi)生，過(guò)飽啊，象西醫(yī)講的急性胃擴(kuò)張，也屬于中醫(yī)所說(shuō)的宿食，顧名思義，經(jīng)宿不化，消化不了為宿食，所以在宿食病里，基本上涉及到脾胃功能的問(wèn)題，經(jīng)宿不消，停積于胃腸。那么，根據(jù)它（宿食），停積的病位不同，分為在上者，用吐法，在下者，用下法，這都是“因勢(shì)利導(dǎo)”法的具體應(yīng)用，這一篇的內(nèi)容，對(duì)于腹?jié)M病和寒疝病出了一些，有效方劑，特別是偏重于對(duì)實(shí)熱證腹?jié)M，和虛寒證寒疝所處的方治，對(duì)于中醫(yī)治療急腹癥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥，有很大的突破，應(yīng)該說(shuō)是張仲景所創(chuàng)制的經(jīng)方，如大柴胡湯、大承氣湯、大建中湯，都是很有效的方劑。我們結(jié)合原文分析的時(shí)候，再給大家具體介紹，如果說(shuō)結(jié)合本書(shū)第十八篇里的腸癰，十九篇的蛔蟲(chóng)病，這樣一系列的辨證施治規(guī)律，恰恰是中醫(yī)的急腹癥篇、急性腹痛篇，所以，有一些比方說(shuō)允許觀察的，可能免除手術(shù)療法的病例，中醫(yī)藥怎么辦？在這里汲取理論要素，學(xué)習(xí)經(jīng)方的化裁，好了，概述的部分就介紹到這里。
　�。墼�文分析］第1條，實(shí)際上，它是對(duì)虛寒證腹?jié)M和虛寒性寒疝，統(tǒng)一來(lái)說(shuō)它的病因、病機(jī)是什么，這不是單一的為腹?jié)M病，或者單一為寒疝病來(lái)論述的。我們《講義》是分，上、下兩個(gè)部分解釋的。［釋義］里面說(shuō)，本條論述，虛寒性腹?jié)M的病因、辨證和治法，等到［按語(yǔ)］說(shuō)，有人認(rèn)為是論述腹?jié)M、寒疝總的病機(jī)。我認(rèn)為，這一條應(yīng)當(dāng)是論述，腹?jié)M、寒疝總的病機(jī)，除了說(shuō)明病機(jī)以外，它還涉及到了辨證和治療，首先來(lái)看，原文講：
　　“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。”（二類）
　　這從脈法上來(lái)論述病機(jī)，首先看“趺陽(yáng)脈”，我們說(shuō)趺陽(yáng)脈候脾胃，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，趺陽(yáng)脈是特指胃脈，但是，通過(guò)脈，要反映脾胃的情況，看脾的運(yùn)化、胃的受納功能是否正常。首先，它說(shuō)“趺陽(yáng)脈微弦”，第九篇的時(shí)候我們已經(jīng)分別講了，微脈表示什么，弦脈表示什么，那講的是寸口脈，現(xiàn)在講趺陽(yáng)脈的微和弦，這里的微，是中陽(yáng)的不足，脾陽(yáng)不足。講它的弦脈，弦脈屬肝，所以，它說(shuō)是，肝氣的橫逆、肝氣的上逆，主寒，主疼痛，這是脈象的含義。作這樣分析，拿總的脈象來(lái)提示病機(jī)，涉及到中焦的脾胃，也涉及到肝氣問(wèn)題，這樣的結(jié)果，出現(xiàn)什么樣的主癥呢？提到了三個(gè)，它說(shuō)“法當(dāng)腹?jié)M”，腹?jié)M是肯定的了，“法當(dāng)腹?jié)M”，“不滿者必便難，兩胠疼痛”，這樣的一個(gè)病機(jī)，“趺陽(yáng)脈微弦”，提示中陽(yáng)不足，肝氣上逆或者橫逆，它臨床表現(xiàn)的癥，就應(yīng)該“法當(dāng)腹?jié)M”，肯定出現(xiàn)腹?jié)M病，假設(shè)說(shuō)“不滿者”，表現(xiàn)為便難，這影響到腸的傳化，“大便難”和“大便秘結(jié)”，是不一樣的，這是腸道傳化不及，出現(xiàn)便難，同時(shí)有兩胠疼痛，“兩胠”指的哪呢？有個(gè)［詞解］，書(shū)上說(shuō)了，是在腋下當(dāng)臂的地方，看一下詞解，念［qu1］，《說(shuō)文解字》“古腋字，下也”，腋下的地方，因此是“脅”。《素問(wèn)》王冰注：“胠，謂脅上也”，即胸脅兩旁當(dāng)臂之處，它不象咱們說(shuō)的兩脅，包括胸廓下，它這一定得是脅“當(dāng)臂”的地方，兩脅當(dāng)臂。所以，這個(gè)部位應(yīng)該歸肝所屬，從癥狀上，也反映了和中焦脾胃有關(guān)，“兩胠疼痛”的部位，又涉及到肝，因此，上、下文它是前后呼應(yīng)的，也就是說(shuō)，通過(guò)“趺陽(yáng)脈微弦”，來(lái)提示這樣的病因、病機(jī)，在臨床，表現(xiàn)為，“法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難”，再一個(gè)就是“兩脅疼痛”，這都是按照病因、病機(jī)，和相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，是怎么出現(xiàn)的，作了一下解釋。
　　下面，他給一個(gè)概括性的語(yǔ)言，“此虛寒從下上也”，證明這是虛寒性的腹?jié)M病，“從下上也”，證明是中焦的虛寒，影響到肝氣從下往上沖逆，所以，這實(shí)際上，也是中焦虛寒所致，上也，肝氣上逆，。“當(dāng)以溫藥服之”，這個(gè)提出治法，實(shí)際上是等于辨證了，這部分是屬于辨證過(guò)程，落實(shí)在中陽(yáng)的不足，肝氣的上逆。歸納起來(lái)說(shuō)，是“虛寒從下上也”，虛寒所致，所以對(duì)虛寒性腹?jié)M病，“法當(dāng)腹?jié)M”為其主癥，它可以兼有便難，也可以當(dāng)肝氣上逆的時(shí)候，“兩胠疼痛”，主癥是腹?jié)M，所以，這條說(shuō)的虛寒證腹?jié)M病。
　　在治法上，“當(dāng)以溫藥服之”，這里得作具體分析，“當(dāng)以溫藥服之”，溫藥，是針對(duì)虛寒的病機(jī)，得溫中祛寒，用溫中祛寒法，溫藥里，若具體分析，有兩種情況，一種是虛寒性腹?jié)M病，當(dāng)用溫補(bǔ)，它沒(méi)有提出具體方藥，結(jié)合臨床來(lái)看，就應(yīng)該是用理中丸，附子理中丸，甚至于理中湯類方，這就屬于虛寒性，當(dāng)溫補(bǔ)。在寒疝病里面，它提出，也是虛寒證應(yīng)該“溫補(bǔ)”，但腹?jié)M、寒疝病是有一種，寒邪與實(shí)邪互結(jié)，就采取“溫下”法，對(duì)“溫下”法創(chuàng)制的大黃附子湯，是張仲景在這一篇里面提出來(lái)的。因此，“當(dāng)以溫藥服之”，就是因寒氣攻沖，屬于無(wú)形的寒邪所致的疼痛，它（疼痛）當(dāng)然有自己的特征，我們結(jié)合原文分析，就是說(shuō)用溫補(bǔ)法，方藥相當(dāng)于理中丸，附子理中丸、理中湯，這就是溫補(bǔ)祛寒。如果是寒邪和實(shí)邪互結(jié)了，就采取溫下的辦法，這是張仲景創(chuàng)制的，因?yàn)樵蹅円呀?jīng)熟悉了，對(duì)于熱邪和宿食、燥屎互結(jié)，那應(yīng)該是采用寒下法，用大承氣湯，可根據(jù)互結(jié)的程度，決定用小承氣湯，或調(diào)胃承氣湯等等，但是，這一定得是寒邪互實(shí)邪，就是宿食、燥屎互結(jié)了，才用大黃附子湯來(lái)治療。我認(rèn)為，它本條是對(duì)腹?jié)M、寒疝，總的病機(jī)分析，從治法上，也能看出來(lái)，對(duì)腹?jié)M、寒疝，虛寒型，就用溫補(bǔ)法。如果腹?jié)M寒疝，出現(xiàn)寒邪與宿食、燥屎，這樣的實(shí)邪互結(jié)了，就用溫下法，這樣，“當(dāng)以溫藥服之”，具體說(shuō)明有溫補(bǔ)、溫下。
　　第1條的［按語(yǔ)］，關(guān)于“虛寒從下上也”，認(rèn)為這個(gè)“下”，指肝、腎屬下焦，認(rèn)為是和肝、腎有關(guān)，虛寒由下而上，這是一個(gè)觀點(diǎn)，提供給大家。再一個(gè)，就是所提到的和脾之間的關(guān)系，為什么虛寒證屬脾胃，趺陽(yáng)脈微的問(wèn)題，《素問(wèn)·異法方宜論》說(shuō)，“臟寒生滿病”，這個(gè)“臟”就是指的脾，脾臟生寒，因此，虛寒性腹?jié)M多歸屬于脾，這種情況，就必須用溫補(bǔ)法，就是［按語(yǔ)］提這么兩個(gè)方面，因此，關(guān)于第3條，專門(mén)論述虛寒性腹?jié)M病的特征，基本上也是按照，《素問(wèn)·異法方宜論》所說(shuō)“臟寒生滿病”，責(zé)之于脾的問(wèn)題解釋。

第3條講：

　　“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。”（一類）
　　這條講虛寒腹?jié)M的證治，“腹?jié)M時(shí)減”是什么意思？腹?jié)M不減，減不減，這是依靠問(wèn)診，讓病者自己表述，你這腹部有什么感覺(jué)�。棵洕M感。所以，腹?jié)M病以腹部脹滿為主癥，這就是首先看腹?jié)M的程度，是腹?jié)M病的特征，以腹部脹滿為主癥，那么減與不減，病人的情況，就得他自己表述，咱們醫(yī)生也不能老跟蹤他，也不是說(shuō)能拿軟尺去給他量一量，今天是多大？明天又減少多少？現(xiàn)在這個(gè)“時(shí)”字，就很說(shuō)明問(wèn)題，有減輕的時(shí)候，但是最終怎么樣��？“復(fù)如故”，又恢復(fù)到原來(lái)那樣，還是有脹滿癥，你說(shuō)到底有沒(méi)有減輕的時(shí)候呢？有減輕的時(shí)候，時(shí)有減輕，但是，出現(xiàn)時(shí)減時(shí)滿，有減輕的時(shí)候，又有脹滿的時(shí)候，為什么？剛才我說(shuō)了，“臟寒生滿病”，這是虛寒證的特征，那是說(shuō)在病機(jī)上，是寒氣攻沖所致。它為什么有“時(shí)減時(shí)滿”的，這種特征呢，也就是說(shuō)，當(dāng)它寒氣攻沖的時(shí)候，就脹滿得明顯，他若用藥物治療，或者是他吃的飲食上，有溫?zé)岬氖澄�，有利于寒氣的減弱，那么相對(duì)來(lái)說(shuō)，這種脹滿的癥狀也隨之減輕，所以它說(shuō)“時(shí)滿時(shí)減”，交替的出現(xiàn)。我們《講義》，對(duì)虛寒性腹?jié)M病的證候特點(diǎn)，時(shí)而減輕，時(shí)而脹滿，就歸屬于脾胃虛寒，運(yùn)化功能減退，來(lái)解釋的，臟寒所生的滿病，具體來(lái)說(shuō)是虛寒而導(dǎo)致的穢濁之氣，這種所生的穢濁之氣，再加上失治的結(jié)果，它不象在腸道所停積的燥屎，是有形之邪，這是屬于無(wú)形之邪，因此，穢濁之氣的多少，以及失治的程度有輕、重，決定了它有減輕的時(shí)候，又有脹滿的時(shí)候，是一種互相交替發(fā)生的，這是虛寒性腹?jié)M病的特征，用張仲景的話來(lái)講，叫做“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故”，用現(xiàn)代的語(yǔ)言來(lái)講，就是時(shí)減時(shí)滿，為什么？就是在病因上由于臟寒，脾虛，脾陽(yáng)不足，影響了它的運(yùn)化功能，因此，所生的穢濁之氣，再加上失治的結(jié)果，它不象有形之邪宿食、燥屎的阻滯，而是無(wú)形之邪的充斥，有時(shí)減時(shí)滿的程度，表現(xiàn)不同，后來(lái)，他提到應(yīng)該怎么治，“當(dāng)與溫藥”，沒(méi)具體說(shuō)用什么方主之，為什么“當(dāng)與溫藥”，都沒(méi)有解釋，都在字里行間，讓你來(lái)理解，我說(shuō)他指的這種情況，也就是說(shuō)，應(yīng)該是用溫補(bǔ)法，因?yàn)闆](méi)有有形之邪，你就解決中陽(yáng)不足就行了，把這種寒邪，虛寒之邪祛除，所以，“當(dāng)與溫藥”特指溫補(bǔ)之意，溫補(bǔ)中焦就夠了。
　　第3條是個(gè)原則的提示，這是第3條和第1條結(jié)合起來(lái)，來(lái)論述虛寒性腹?jié)M，它的辨證有什么特點(diǎn)呢，一個(gè)是“法當(dāng)腹?jié)M”，就是應(yīng)該腹?jié)M，腹不滿的話，也應(yīng)該有便難，便難的原因剛才我說(shuō)了，傳化不及，有失治的問(wèn)題，這是虛寒性的腹?jié)M，還有，兼有肝氣上逆則兩胠疼痛，現(xiàn)在又強(qiáng)調(diào)，腹?jié)M的特征是“時(shí)減，復(fù)如故”，或者概括為“時(shí)減時(shí)滿”，因此，在治法上，都有“當(dāng)與溫藥”。“當(dāng)與溫藥”，這里面特指“溫補(bǔ)”法，而寒邪和實(shí)邪互結(jié)，就是用溫下法，這是第1條、第3條。
　　第2條，大家看，是特指實(shí)熱證腹?jié)M的證治，實(shí)際上，他的條文中。還將腹?jié)M病虛、實(shí)、寒、熱，進(jìn)行了辨證，這也是重點(diǎn)的內(nèi)容，現(xiàn)在，我們要看實(shí)熱證腹?jié)M，有什么特征，治法上也涉及了，講完之后，我們要進(jìn)行歸納，如何辨別實(shí)熱證和虛寒證腹?jié)M，到底怎么歸納，先看原文，第2條說(shuō)：
　　“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。”（一類）
　　這是明確提出舌診的重要意義，我們一直在學(xué)他仲景的脈法，他在脈象上很注重，現(xiàn)在，涉及到舌診的問(wèn)題了，首先看，原文提到，“病者腹?jié)M，按之不痛為虛”，講的是腹?jié)M病，“按之”是提示了腹診，現(xiàn)在，西醫(yī)也是講，“望、觸、叩、聽(tīng)”。“觸”，張仲景在診療方法上，對(duì)于腹?jié)M病、寒疝病、宿食病，得看看腹部的情況，只靠問(wèn)診是不夠的，現(xiàn)在，把腹診提出來(lái)了，觸按，按一按，摸一摸，問(wèn)問(wèn)他什么情況，這當(dāng)然首先得看腹部是柔軟的，還是膨滿的，還是有軟、硬之別，這個(gè)都是要提到，他說(shuō)“按之”怎么樣��？首先，還是說(shuō)對(duì)舉，“按之不痛為虛”，和剛剛我說(shuō)的虛寒性腹?jié)M鑒別點(diǎn)，是按之不痛為虛寒性腹?jié)M，痛者為實(shí)，這是腹診與問(wèn)診結(jié)合，這個(gè)臨床的診療技術(shù)，是醫(yī)生一個(gè)基本技能，病人說(shuō)腹部痛、腹部脹，“請(qǐng)你上床，我摸一摸，按一按”，按的過(guò)程中得問(wèn)病人，“感覺(jué)如何？痛還是不痛？”這是用痛與不痛，來(lái)鑒別腹?jié)M，是虛寒證還是實(shí)熱證，不痛者為虛證、寒證，痛者為實(shí)證、熱證。
　　下面，他又說(shuō)了，“痛者為實(shí)，可下之”，用下法，具體怎么個(gè)下法，當(dāng)然，必須是實(shí)證、熱證，才可以用下法，需要分析的地方，就是“下之黃自去”，這個(gè)“黃”，是舌質(zhì)黃，還是舌苔黃？通過(guò)下法，能使這種黃去掉，一定是指苔黃，實(shí)證、熱證采取下法，這個(gè)“黃苔”，應(yīng)該是膩的，還是應(yīng)該燥的？應(yīng)該是燥，舌苔黃而干燥，如果說(shuō)要用大承氣湯，《傷寒論》里面講了，甚至于舌苔焦黑起刺，因此，這個(gè)“可下之”，一定是寒下法，承氣湯系列，得用這樣的方藥，舌苔的問(wèn)題，要具體分析，必須是里、實(shí)、熱證的舌苔，是其標(biāo)志。所以，實(shí)證、熱證的腹?jié)M病，應(yīng)當(dāng)采取可下法，可下法是針對(duì)里、實(shí)、熱證，采取寒下法，才能保證舌苔黃怎么樣��？“下之黃自去”，這必須得是藥證相符，一藥而愈，舌苔下去了，里熱、實(shí)熱也解除了。
　　現(xiàn)在，我們要作一下具體的分析，比方說(shuō)“下之黃未去”，你還下不下了？按照［按語(yǔ)］來(lái)給大家分析一下，第一個(gè)，“下之黃未去”，可能是病重而藥輕了，這種情況下，你接著再攻一下，拿舌苔黃來(lái)作診斷，作療效判定標(biāo)準(zhǔn)，它這種“沒(méi)盡去”，必須腹?jié)M按之痛這個(gè)證依然存在，大便仍然便不盡，沒(méi)有完全通利下去，這個(gè)時(shí)候，“下之”，得繼續(xù)下，一定按照大便的情況，和舌苔的情況，腹?jié)M的程度，來(lái)決定到底是下，還是不下，下這個(gè)藥量、藥力，是加重還是減輕，這就是根據(jù)臨床表現(xiàn)，一定得按照實(shí)熱證腹?jié)M，里、實(shí)、熱證辨證，才能看舌苔來(lái)決定，是下不下了。第二，就是苔黃的情況，剛才我們也講，胸痹病也有出現(xiàn)薄黃苔的，但是，那是個(gè)陽(yáng)化的假象，絕對(duì)不能用寒下法，反過(guò)來(lái)說(shuō)，他腹痛，還是胸痛，疼痛的部位絕對(duì)不是在脘腹以下，胸痹的疼痛，我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)，在胸膺部或者劍突下，若是說(shuō)里、實(shí)、熱證，一定得是大腹的疼痛拒按，所以，既然虛寒性的腹?jié)M特點(diǎn)，是時(shí)滿時(shí)減，你說(shuō)實(shí)熱性腹?jié)M應(yīng)該是減還是不減呢？等著看大承氣湯的條文時(shí)，我們?cè)僦v，今天我先說(shuō)到這，就是拿大承氣湯來(lái)解決舌苔黃的問(wèn)題，這一定得是疼痛拒按為特點(diǎn)，才是實(shí)證、熱證腹?jié)M的特征，假如說(shuō)“按之不痛為虛”，這里面涉及了虛寒證的腹?jié)M，一定是喜按的，或者得按則痛減，而實(shí)熱證的腹痛，拒按，是得按痛劇的，他不讓你按，拒絕你檢查，實(shí)熱證和虛寒證的腹?jié)M病，它雖然簡(jiǎn)單的說(shuō)，“按之不痛為虛，痛者為實(shí)”，我說(shuō)，通過(guò)“可下之”，的治法來(lái)決定的，虛寒證的疼痛是喜按的，得按痛減，或者說(shuō)得熱痛減，要不怎么說(shuō)用溫補(bǔ)法治療呢？而實(shí)熱證拒按的程度，一定得按痛劇，才能用“可下”法，而且是寒下法。還有一類，就是苔黃是假象，不可下。剛才我說(shuō)了，差之毫厘，謬之千里，不行。第三類，濕熱病，舌苔黃不黃啊？它那個(gè)苔黃一定是黃膩的，濕熱沒(méi)有成實(shí)，禁下，不可下了。
　　請(qǐng)大家看一下我們《講義》，是不是這樣分析的，在［釋義］的第二段，講到實(shí)證的腹?jié)M，除了脹滿拒按的見(jiàn)癥以外，還必須結(jié)合舌診，舌黃是濕熱積滯的征象，內(nèi)有實(shí)熱，則舌苔多黃厚而燥，至此則可下之證已具，下之黃苔自去，但必須指出，舌黃未經(jīng)攻下，才能使用下法，如果已經(jīng)攻下，必須考慮舌黃是否當(dāng)下，或下法是否確當(dāng)，是否合適，或者有無(wú)并發(fā)證候，這些問(wèn)題你得考慮清楚了，才能采取下法，所以說(shuō)，“舌黃未下者，下之黃自去”，這兩句是辨證施治的關(guān)鍵，這也是說(shuō)明，張仲景之所以重視腹診，同時(shí)要結(jié)合問(wèn)診，還要看舌診，看應(yīng)用下法的結(jié)果，要進(jìn)行分析，然后［按語(yǔ)］說(shuō)，于此則必須明確，舌黃固然是可下條件之一，假如已經(jīng)攻下，而舌黃仍在，就應(yīng)當(dāng)從多方面來(lái)考慮，一種是濕溫病，我說(shuō)的是濕熱，舌苔雖然黃，但是沒(méi)有化燥成實(shí)，你不可下，還有，就是實(shí)證轉(zhuǎn)虛了，舌黃仍然存在，這個(gè)也不能攻下。另一種，就是病重藥輕，沒(méi)有達(dá)到瀉下作用，或者下后余邪未盡，舌黃雖然有一些稍稍去掉，或者仍然存在，這個(gè)時(shí)候呢，為了盡去其邪，可以下。另外，也提到了體質(zhì)的問(wèn)題，或者病情的程度，比方他病人有陰液虧乏的情況，還可以增液行舟，就是增液承氣的辦法。
　　我覺(jué)得，他強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生的基本技能里，作為腹?jié)M病的檢查上，一定得是什么呢？除了問(wèn)診，一定得結(jié)合腹診，腹診還要結(jié)合望診，望舌質(zhì)和舌苔，這樣，在采取下法上，你才能夠有的放矢。
　　這堂課到這里，下課。