第38講

第38講 第八篇：小結(jié)

　　小結(jié)

奔豚氣病脈證治第八

　　┌概　　念：指病人自覺(jué)氣從少腹上沖胸、咽，猶如小豬奔突
　　│　　　　　狀，以“發(fā)作欲死，復(fù)還止”，為特征的發(fā)作性疾病。
　　奔│　　　　┌精神刺激──“皆從驚發(fā)得之”“皆從驚恐得之”　�。�01）
　　│　　　　│情志不遂──肝郁化熱，形成沖脈上逆　　　　　�。�02）
　　│病因病機(jī)│誤汗┬素體陽(yáng)虛，加燒針被寒　　　　　　　　　　（03）
　　豚│　　　　│　　└素有水飲在下焦　　　　　　　　　　　　　（04）
　　│　　　　└─→損傷陽(yáng)氣，引起沖氣（與肝、腎、心及沖脈有關(guān)）
　　│辨證施治┌肝氣奔豚──奔豚湯──養(yǎng)血平肝，和胃平?jīng)_（02）
　　氣│　　　　└腎氣奔豚
　　│　　　　　　├已作奔豚──桂枝加桂湯──調(diào)和陰陽(yáng)，降逆平?jīng)_（03）
　　└　　　　　　└欲作奔豚──茯苓桂枝甘草大棗湯──通陽(yáng)降逆，培土制水（04）
　　《奔豚氣病》篇，是繼《瘧病》篇之后，第二次見(jiàn)到的獨(dú)立成篇的篇章，特色鮮明，現(xiàn)在我們把這一篇作一下小結(jié)，奔豚氣的概念，指病人自覺(jué)氣從少腹上沖胸、咽，猶如小豬奔突狀，以“發(fā)作欲死，復(fù)還（huan）止”，為特征的發(fā)作性疾病。病因、病機(jī)，精神刺激，“皆從驚發(fā)得之”“皆從驚恐得之”，給大家分析了，驚則氣亂、傷心，恐則氣下、傷腎。情志不遂，肝郁化熱，形成沖脈上逆，另外，憂思?xì)饨Y(jié)傷肝，所以是肝氣奔豚。誤汗，把3條、4條綜合進(jìn)來(lái)，有素體陽(yáng)虛，加燒針、被寒，有水飲在下焦，導(dǎo)致?lián)p傷陽(yáng)氣，引動(dòng)沖氣，所以與肝、腎、心及沖脈有關(guān)，這是整個(gè)病因、病機(jī)的概括。在辨證施治里面，就是圍繞著肝氣奔豚的“奔豚湯”，我請(qǐng)大家記住方歌，“奔豚湯用李根白皮，歸芎芍齊調(diào)肝血，生姜半夏能降逆，芩葛清熱草緩急”，養(yǎng)血平肝，和胃平?jīng)_。腎氣奔豚，已作奔豚的用桂枝加桂湯，調(diào)和陰陽(yáng)，降逆平?jīng)_。欲作奔豚者用苓桂甘棗湯，通陽(yáng)降逆，培土制水。

胸痹心痛短氣病脈證治第九

　　一、概述

　　1.合篇意義　　（1）病位相近──胸膈間
　�。�2）主癥相似──疼痛
　�。�3）病因病機(jī)相同──“陽(yáng)微陰弦”
　�。�4）治則基本一致
　　2.概念
　　胸痹：指以胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病。
　　心痛：指以心窩部（心下），以疼痛為主癥的一類疾病。
　　3.鑒別
　�。�1）真心痛
　　（2）厥心痛

　　二、原文分析

　　第1條
　　陽(yáng)微┬寸脈─陽(yáng)得陰脈─→上焦
　　│浮取
　　└微──陰脈：陽(yáng)虛
　　陰弦┬尺脈──中、下焦（里）
　　│沉取
　　└弦─陰得陰脈─→陰寒邪（痰飲、寒、水邪）內(nèi)盛
　　責(zé)其極虛也
　　以其陰弦故也
　　陰乘陽(yáng)位
　　痹阻胸陽(yáng)
　　第2條
　　平人　無(wú)寒熱
　　短氣不足以息
　　本虛標(biāo)實(shí)
　　第3條　　主癥、主脈、主方
　　栝蔞薤白三方┬白酒湯
　　宣痹通陽(yáng)法　│半夏湯
　　└枳實(shí)薤白桂枝湯
　　喘息咳唾
　　胸背痛←┐
　　短氣──┘兼癥
　　好了，下面我們來(lái)講，第九篇《胸痹心痛短氣病》篇。合篇意義，我也想從四個(gè)方面來(lái)給大家解釋，第一，從病位上來(lái)說(shuō)，胸痹病、心痛病，短氣，僅僅是胸痹病的伴發(fā)癥狀，是它的兼癥。因此本篇就講的是，胸痹病和心痛病，這兩種病在病位上相近，病位都在胸膈間。在第一篇總論的時(shí)候，咱們?cè)��?jīng)講過(guò)，“心膈間病”在聞聲音的時(shí)候，有什么特點(diǎn)呢？語(yǔ)聲低微，回去再看看，它前后都是有聯(lián)系的，二者在病位上相鄰近，屬于胸膈間的病，第二是主癥相似，不管是胸痹病，還是心痛病，都是以疼痛為主癥，主癥相似。第三，在本篇所論述的，胸痹病和心痛病，病因、病機(jī)相同，如果用原文來(lái)說(shuō)，就是“陽(yáng)微陰弦”。“陽(yáng)微陰弦”有什么含義？結(jié)合原文給大家分析，再一個(gè)，就是在基本治則上，因?yàn)椴∏榫鶎儆诒咎摌?biāo)實(shí)的特點(diǎn)，就應(yīng)急則治其標(biāo)，緩則治其本，或者標(biāo)本兼顧，在治則上是一樣的，這是有關(guān)合篇意義。
　　下面，我們來(lái)講一下概念，“胸痹”的名稱，始見(jiàn)于《靈樞·本臟篇》，它講到“善病胸痹”這個(gè)字眼，就是“胸痹”二字是這么出現(xiàn)的，《靈樞·五邪篇》提到了，“邪在心，則病心痛”，所以“胸痹”、“心痛”，都始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，而且是《靈樞》的，一個(gè)是《本臟篇》，一個(gè)是《五邪篇》。關(guān)于胸痹的概念，我們說(shuō)它是以胸膺部滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病，請(qǐng)大家看“胸膺部”的“膺”字，千萬(wàn)別把底下寫(xiě)成“鳥(niǎo)”字，“鳥(niǎo)”字底的“鷹”，可就是帶膀的了，這個(gè)是月肉底的，講的是病位在胸膺部，我剛才已經(jīng)講胸膈間了，胸膺部，前胸、后背，這樣的為心肺所居之處，它表現(xiàn)為什么樣的癥狀呢？滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病。在癥狀描述上很重要，咱們先講中醫(yī)的，然后再說(shuō)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)怎么溝通，相當(dāng)于哪些病，中醫(yī)對(duì)胸痹的概念，我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，在命名上，它屬于病位與病機(jī)的結(jié)合，“痹者，閉也”，痹阻不通，不通則痛，這是在概念上。心痛，心痛的部位，在原文里面提到了“心下”，就是我們通常所知道的，心窩部，劍突下，比方老百姓說(shuō)“心口痛”，有的就是指胃痛，但是，有的病情上，就是心、胃同病，胸痹和心痛同時(shí)發(fā)作，是一種胸胃同病的情況。張仲景在原文里面，他已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這個(gè)嚴(yán)重程度了，所以，咱們有好多西醫(yī)的急診里面，它把一些胃病，如果不從心臟病學(xué)的方面，給他做必要檢查，做一些排除的話，但仲景已經(jīng)看到了，胸痹病有時(shí)候是和心痛并發(fā)的，呈現(xiàn)為胸胃同病，或者叫心胃同病，那么，心痛病指心窩部，也是以疼痛為主癥，心下胃脘，或者是劍突下這個(gè)部位，以疼痛為主癥的一類疾病。短氣，我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，一定是胸痹發(fā)病過(guò)程中的伴發(fā)癥，或者說(shuō)是兼癥。
　　這里需要從我們中醫(yī)的角度，作一下鑒別，第一，就是“真心痛”，這是病在心，就像《靈樞·五邪篇》還講了，“邪在心，則病心痛”，這是指“真心痛”，而且《內(nèi)經(jīng)》里面，形容真心痛發(fā)作的時(shí)候，是什么樣��？發(fā)青，那紫紺、乏氧的程度，一直青到足趾、手指尖，而且發(fā)作的緊急狀態(tài)，“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，這個(gè)形容實(shí)際是相當(dāng)于，心梗（心肌梗塞癥）。輕者，病在“真心”，心臟本位上就和冠心病的心絞痛相類。再一個(gè)，就是“厥心痛”，“厥心痛”實(shí)際上，是由他臟病變所引發(fā)的心胃同病，包括糖尿病的并發(fā)癥，有好多冠心病的病人，他自己也不知道，經(jīng)常的胃痛，我覺(jué)得在臨床所見(jiàn)的胃痛病人，你首先圍繞著消化系統(tǒng)問(wèn)診，或者查證，第二，考慮膽系的疾患，有時(shí)候表現(xiàn)為一種肝、膽的證候，或者是胰腺的消化系統(tǒng)病變，肝膽、兩脅的問(wèn)題，特別是膽道、膽囊的病變，它可能長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為胃痛，而且有膽囊炎的病人，有放射性疼痛，也可以在后背出現(xiàn)疼痛，但是位置是有左、右之別的，膽囊的牽引性疼痛、放射性疼痛，是在右側(cè)背部，冠心病的疼痛徹背，偏于左，但是不一定，咱們一會(huì)兒講的時(shí)候再說(shuō)，這種徹痛，“心痛徹背”，或者說(shuō)“胸痛徹背”是有區(qū)別的。所以，臨床應(yīng)該和，膽道、膽囊的疾病區(qū)別，胃痛還有一類，就是冠心病的病人，表現(xiàn)為心胃同病，也有的說(shuō)，你治的胸痹，結(jié)果你沒(méi)曾問(wèn)過(guò)他有沒(méi)有膽囊疾患，又由于用了一些涼的、偏寒的藥，反而誘發(fā)膽囊疾病的發(fā)作，也許有的因?yàn)橹委熌懙赖难装Y，用了苦寒的藥物，胸痹病怕寒，因寒而誘發(fā)冠心病發(fā)作，所以，作為中醫(yī)來(lái)說(shuō)，一定得具備，像張仲景在本篇里所強(qiáng)調(diào)的，用藥的選擇，治法上一定要和辨證施治結(jié)合起來(lái)，這是“厥心痛”，尤其對(duì)于胃脘痛和相關(guān)疾病的鑒別，要引起注意。
　　咱們現(xiàn)在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里，把胸痹病放在疼痛證里，那實(shí)際上是有偏見(jiàn)的，胸痹，咱們?cè)趯W(xué)習(xí)過(guò)程中，也不能夠和西醫(yī)學(xué)對(duì)號(hào)，說(shuō)胸痹就是冠心病，有一些肋間的神經(jīng)痛，包括一些胸膜炎，不管是干性的，還是滲出性的，是以胸痛為主，或者是牽引性疼痛。但是，我要提醒大家，就是疼痛劇烈，藥物不顯效的時(shí)候，應(yīng)該考慮有的可能是，腫瘤的早期癥狀，壓迫性疼痛，或者是放射性疼痛，這個(gè)不要拘泥于原文，一定要注意鑒別診斷。
　　比如本來(lái)是一個(gè)肺癌的病人，他是在哈醫(yī)大工作的一位干部，實(shí)際上到什么時(shí)候才診斷出肺癌呢？就是他一個(gè)勁地打嗝，出現(xiàn)這個(gè)癥狀，咱們首先應(yīng)該考慮什么？就是消化系統(tǒng)疾病，他是肝、膽、脾、胰全查了，胃、胃腸也查了，沒(méi)有問(wèn)題，后來(lái)有一位醫(yī)生，他就非常明智，說(shuō)：“你是不是去做一做胸透？”，結(jié)果是中心性肺癌，由于壓迫膈神經(jīng)，就引起膈肌痙攣，他發(fā)現(xiàn)中心性肺癌，已經(jīng)不能進(jìn)行手術(shù)了，因?yàn)樗�有條件，立即做化療，化療21次的時(shí)候，早期突然出現(xiàn)神志不清，他的愛(ài)人是護(hù)士長(zhǎng)，她也明白，很可能是轉(zhuǎn)移到腦了，就請(qǐng)她們的醫(yī)生來(lái)看，立即給他降顱內(nèi)壓，促醒，醒過(guò)來(lái)以后，再做腦CT一看，是腦的轉(zhuǎn)移，而且是廣泛性的轉(zhuǎn)移，大家都認(rèn)為應(yīng)該停止化療，馬上做放療，放療是大劑量的放療，放療16次的時(shí)候，再做復(fù)查，整個(gè)的轉(zhuǎn)移灶全沒(méi)有了。但是，現(xiàn)在的監(jiān)測(cè)手段也很高明，采集血樣以后，檢測(cè)CEA，即癌胚抗原，來(lái)證明他血中的癌細(xì)胞含量，他是從11ng/ml（降至8.9ng/ml，低于5ng/ml為正常），你看，轉(zhuǎn)移灶沒(méi)有被檢查出來(lái)的情況下，血里癌細(xì)胞仍然含量很高，病人配合服用中藥，生命維持了14個(gè)月，哈醫(yī)大的人也覺(jué)得，到這種轉(zhuǎn)移廣泛的情況，一聲也沒(méi)咳嗽，根本沒(méi)有干咳，也沒(méi)有痰中帶血。
　　所以，我們昨天剛剛講過(guò)的，第7篇肺系疾病，一定要學(xué)會(huì)相關(guān)疾病的鑒別診斷，或者是排除法，你不能說(shuō)，我認(rèn)準(zhǔn)這個(gè)，就是這個(gè)，有好多就是肋間神經(jīng)痛，疼痛特別劇烈，而且是老年患者，應(yīng)該引起注意的，他很可能是肺癌，或者是胸膜的癌癥，有壓迫的癥狀，而并不是照著書(shū)本的理論上的程式，我們作為教學(xué)，一定講什么樣的疾病，什么樣的臨床特征，它應(yīng)該和什么疾病進(jìn)行鑒別，我講的這個(gè)病人，我昨天正好講完第7篇，今天來(lái)講第9篇，這個(gè)病人給予的啟發(fā)，就是說(shuō)我們學(xué)中醫(yī)的，按照我們的思路，按照我們的辨證思維的方式和方法，要學(xué)會(huì)按照理法方藥的規(guī)律，怎么去診斷，如果是一而再，再而三，仍不見(jiàn)效的情況，就是療效不準(zhǔn)確的時(shí)候，一定要借助相應(yīng)的，檢測(cè)手段、方法，來(lái)促進(jìn)你的思考，來(lái)積累你的臨床經(jīng)驗(yàn)。
　　講條文，第九篇，實(shí)際上，一共是幾個(gè)條文，它講了，胸痹是7個(gè)條文，從第8條開(kāi)始講心痛，第9條就兩條原文講心痛，然后，就是［附方］里面，治九種心痛的“九痛丸”，這個(gè)方劑組成也很特殊，現(xiàn)在關(guān)于狼牙、巴豆，都已不常用，特別是狼牙是何藥？現(xiàn)在爭(zhēng)議很大，但是，從它對(duì)于，炮附子、人參、干姜、吳茱萸，這些藥的選用上，給你的啟發(fā)是切中病因、病機(jī)的，對(duì)于陰寒內(nèi)盛，對(duì)于寒邪為患，或者由寒邪誘發(fā)，選用溫里藥，辛熱之品，是很有啟示的。

第1條所論的，就是胸痹、心痛的病因、病機(jī)，請(qǐng)大家看原文：

　　“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”（一類）
　　所以這個(gè)條文的經(jīng)典句子，就是“陰微陰弦”，圍繞著“陰微陰弦”，他說(shuō)了好多的相關(guān)內(nèi)容。
　　首先來(lái)說(shuō)，“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及”，是用脈象來(lái)推論病機(jī)的，也就是說(shuō)，不管是太過(guò)，還是不及，都是非正常的脈，作為正常的脈，一定得有胃氣，有神，有根。那么，太過(guò)就是盛于正常，不及就是不足于正常，這在［詞解］也是這么解釋的，超過(guò)正常的為太過(guò)，不足于正常就為不及，那么，太過(guò)就主邪氣盛，不足即主正氣虛，關(guān)于脈法的問(wèn)題，我曾經(jīng)在前面給大家講過(guò)了，“陰陽(yáng)辨脈法”，一個(gè)是從脈位上來(lái)說(shuō)，關(guān)前，寸脈為陽(yáng)，關(guān)后，尺脈為陰，還有一個(gè)取脈的辦法，也可以說(shuō)診脈法，即浮取為陽(yáng)，沉取為陰，再一個(gè)，脈象類別上分為陰、陽(yáng)�，F(xiàn)在我說(shuō)“陰微陰弦”，病因、病機(jī)通過(guò)“陽(yáng)微陰弦”來(lái)分析，就是那三種方式，即陽(yáng)位上，寸脈，浮取見(jiàn)的是，微脈，這微脈是不足于正常，還是超過(guò)于正常，是不及，微脈，作為不足于正常的脈，為其正氣虛，正氣不足，寸脈提示的病位是上焦，浮取，因?yàn)槭窃陉?yáng)位上，叫作“陽(yáng)得陰脈“，為上焦陽(yáng)虛，在陽(yáng)位上，就是浮取為陽(yáng)，寸口為陽(yáng)，取的是什么脈呢？微脈即陰脈，叫作“陽(yáng)得陰脈”，為陽(yáng)氣的不足，所以，病在脈位上，提示的是上焦的陽(yáng)氣不足，上焦陽(yáng)虛。那么，“陰弦”，弦脈，我上次已經(jīng)交待了，弦脈屬于陰脈，尺脈沉取，是指包括中、下焦，在里之意。尺脈沉取見(jiàn)弦脈，為陰得陰脈，陰得陰脈在脈位上說(shuō)，為陰之太過(guò)，陰之太過(guò)說(shuō)明邪氣超過(guò)正常，所以是邪氣盛。什么邪氣呢？陰寒之邪，是表示在里，中、下焦都在里。陰邪偏盛，包括哪些呢？寒飲之邪，寒邪、水邪，所以，也可以概括為陰寒內(nèi)盛。也別說(shuō)中焦、下焦，反正在里的陰寒之邪偏盛，盛于正常，太過(guò)了，就是“陰弦”的含義，就是說(shuō)上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，這就是病因，“陰微陰弦”，首先從病因上概括為8個(gè)字，叫作上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。
　　下面，我們?cè)賮?lái)看“即胸痹而痛”，這也是說(shuō)明，是一個(gè)急性、發(fā)作的情況，“即”，立即，就會(huì)出現(xiàn)胸痹、心痛，我剛才已經(jīng)說(shuō)了，陰寒之邪，不管是飲邪、寒邪、水邪，都是陰邪，特別是寒邪主收引，主凝滯，主疼痛。當(dāng)它痹陰胸陽(yáng)，胸陽(yáng)本來(lái)就不足�，F(xiàn)在我們看下面這一句，“所以然者”，正因?yàn)槭沁@種情況，所以就“責(zé)其極虛也”。責(zé)，你負(fù)什么責(zé)任？就是“責(zé)任”的意思，在這里就是歸屬于，追究誰(shuí)的責(zé)任，怪罪誰(shuí)的問(wèn)題，這是“責(zé)”之義�，F(xiàn)在說(shuō)“責(zé)其極虛”，不是虛之極，主要責(zé)任在誰(shuí)了呢？上焦陽(yáng)虛，看見(jiàn)沒(méi)有？我們說(shuō)了兩個(gè)方面的問(wèn)題，即有上焦陽(yáng)虛，還有陰寒內(nèi)盛，兩者比較起來(lái)，主要責(zé)任是誰(shuí)？追究到上焦陽(yáng)虛為主，這是主導(dǎo)的方面，也符合張仲景的發(fā)病學(xué)思想，一定是正氣為主導(dǎo)，陽(yáng)虛則正氣亦虛，所以，他說(shuō)“責(zé)其極虛”，我說(shuō)不是虛之極，而是上焦陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，胸陽(yáng)的不足，是主要責(zé)任。
　　下面再說(shuō)一句話，“今陽(yáng)虛知在上焦”，等于上、下文重復(fù)說(shuō)明，上焦陽(yáng)虛是主要的問(wèn)題，然后說(shuō)，“所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，你只有上焦陽(yáng)虛、不足，胸陽(yáng)不振，還不足以發(fā)生胸痹、心痛，為什么呢？還得有陰寒內(nèi)盛，“以其陰弦故也”，也就是強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面缺一不可，以誰(shuí)為主導(dǎo)呢？上焦陽(yáng)虛是最主要的，這話等于，張仲景自己作了解釋，翻過(guò)來(lái)掉過(guò)去，強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)微陰弦”。“以其陰弦故也”，又從另一個(gè)角度，強(qiáng)調(diào)陰寒內(nèi)盛的問(wèn)題，只有陰寒之邪，乘其上焦陽(yáng)虛所致，因?yàn)樾貫?ldquo;氣海”，作為胸膺部，它是一個(gè)清曠之區(qū)，不容任何的邪氣存留。咱們說(shuō)虛處留邪，因此，給陰寒之邪創(chuàng)造了一個(gè)，乘虛而上的機(jī)會(huì)，故叫作“陰乘陽(yáng)位”，陰寒之邪乘其上焦陽(yáng)虛，結(jié)果乘襲陽(yáng)位，到胸膺部了，乘虛侵犯到胸膺部，因此，痹阻胸陽(yáng)。痹阻者，不通也，不通則痛，因此發(fā)生了胸痹、心痛。
　　病因、病機(jī)是什么？四四一十六個(gè)字，上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)。所以，就發(fā)生了胸膺部以滿悶窒塞，甚至疼痛為主癥的一類疾病，怎么滿悶，怎么窒塞，先是一種胸滿，胸悶，或者是一種痞塞的感覺(jué)，重的話疼痛劇烈，或者是心痛徹背。發(fā)作的時(shí)候，嚴(yán)重的也可以有一種瀕死的感覺(jué)，緊箍感、壓榨感，這都是胸痹病的顯著特征，這就是陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)，造成痹阻的狀態(tài)，不通則痛。
　　第1條，胸痹、心痛的病因、病機(jī)，“陽(yáng)微陰弦”的含義，我是不是講清楚了？這是個(gè)二類條文，大家一定要熟悉，不管是“陽(yáng)微陰弦”用詞解來(lái)解釋，還是回答問(wèn)題，胸痹、心痛的病因、病機(jī)是什么，我教給大家四四一十六個(gè)字，叫作“上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)”。“痹阻胸陽(yáng)”就意味著不通則痛，所以是滿悶窒塞，甚則疼痛為主癥的一類疾病�！夺t(yī)宗金鑒》注解，請(qǐng)大家看，為什么有胸滿？為什么有胸痛？在第1條［選注］的第2個(gè)，就是《醫(yī)宗金鑒》注，它寫(xiě)的比較符合我講的這個(gè)意思，“脈太過(guò)則病，不及亦病，故脈當(dāng)取太過(guò)不及而候病也，陽(yáng)微，寸口脈微也，陽(yáng)得陰脈，為陽(yáng)不及，上焦陽(yáng)虛也，陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過(guò)，下焦陰實(shí)也，凡陰實(shí)之邪，皆得以上乘陽(yáng)虛之胸，所以病胸痹、心痛，胸痹之病輕者，即今之胸滿，重者，即今之胸痛也”。我覺(jué)得《醫(yī)宗金鑒》這個(gè)選注，就等于給我們作了一個(gè)歸納整理，說(shuō)得很好，所以，四四一十六個(gè)字，請(qǐng)大家記住。
　　接著第1條，第2條繼續(xù)來(lái)說(shuō)胸痹的病因、病機(jī)。

是什么樣的一個(gè)病情，第2條：

　　“平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”（二類）
　　為什么說(shuō)接著上一條，來(lái)闡述胸痹、心痛的病因病機(jī)呢？為什么首先說(shuō)是“平人”呢？前面我們講虛勞，“男子平人”，“脈病形不病”，現(xiàn)在講的這個(gè)“平人”，不管男、女、老、少，臨床上，如果他已經(jīng)出現(xiàn)了胸痹的病變情況，但是他自己還沒(méi)有發(fā)覺(jué)，也沒(méi)有因?yàn)楦忻埃瑦汉�、發(fā)熱，也沒(méi)有其它顯著性的發(fā)病因素，突然出現(xiàn)短氣，不足以息者，以“平人無(wú)寒熱”，認(rèn)為沒(méi)有什么外感的因素，或者是其它的、典型的誘發(fā)因素，實(shí)際上，咱們現(xiàn)在看，冠心病的誘發(fā)因素是很明顯的，但是在當(dāng)時(shí)，他認(rèn)為首先排除，不是因?yàn)楦忻暗昧丝取⑼�、喘的病，突然出現(xiàn)“短氣不足以息”，用“短氣”這樣的輕微癥狀，說(shuō)明什么？指呼吸促迫，那么，“不足以息”，是和正常呼吸不一樣了，就顯得緊促，或者是困難，或者是長(zhǎng)出一口氣好受，是“胸中氣塞”的表現(xiàn)。因此，“短氣”是胸痹病的，一個(gè)伴發(fā)癥，或者說(shuō)比較早期輕淺的癥，剛才說(shuō)胸痹的輕證是胸滿，可能出現(xiàn)“胸中氣塞”，或者是窒塞滿悶，那就是比較典型的癥狀了，“短氣不足以息”，呼吸困難的表現(xiàn)，而沒(méi)有什么寒熱伴發(fā)，也沒(méi)有其它明顯誘因。他說(shuō)的“實(shí)也”，請(qǐng)大家考慮，我第1條分析了，上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)，因此，這個(gè)病機(jī)特點(diǎn)，從胸痹病本身來(lái)說(shuō)，是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)證，而這里強(qiáng)調(diào)的是以標(biāo)實(shí)為主，以標(biāo)實(shí)為重點(diǎn)，以標(biāo)實(shí)為特征，是短氣不足以息，是最輕、最早出現(xiàn)的一種癥狀，胸痹的一種突發(fā)情況，不是說(shuō)非得痛得甚至于，呈心梗的狀態(tài)，不是。而是突然地，不是因?yàn)楦忻�，不是因�(yàn)榭人�，呼吸上發(fā)生困難了，所謂“實(shí)也”，不是純實(shí)證，是標(biāo)實(shí)，是胸痹病本身的一種突發(fā)情況。現(xiàn)在看，好多的中青年，他本來(lái)好好的，很健康的樣子，自己都覺(jué)得沒(méi)有病，突然覺(jué)得，怎么上不來(lái)氣了，腿怎么發(fā)酸、發(fā)軟了，一作心電圖，提示心肌缺血了，標(biāo)實(shí)也。
　　那么，到現(xiàn)在為止，我們學(xué)了幾個(gè)有關(guān)呼吸困難，甚至于不得臥的證候，葶藶大棗瀉肺湯證昨天講過(guò)了，那是肺癰，表證已解以后，肺熱壅盛的結(jié)果，邪實(shí)氣閉，形證俱實(shí)的情況下，才能用葶藶大棗瀉肺湯，還講了一個(gè)，皂莢丸證，痰濁壅盛，它一定得是咳嗽上氣，是一種因痰濁造成的咳嗽上氣，時(shí)時(shí)吐濁，坐不得眠，比方說(shuō)，我們將要講到的，栝蔞薤白半夏湯，請(qǐng)大家看是第幾條？第4條，“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。”所以，如果發(fā)展到較重證的時(shí)候，就會(huì)從“短氣不足以息”，從“胸背痛”，“短氣，喘息咳唾”的主癥，發(fā)展到“不得臥”，那就得是本虛標(biāo)實(shí)，而且以標(biāo)實(shí)為主的較重證，就用栝蔞薤白半夏湯。
　　我們還要講的，是葶藶大棗瀉肺湯可以治療支飲，仍需具備那四個(gè)條件，或指征的，才可用葶藶大棗瀉肺湯。有的注家對(duì)這一條，他認(rèn)為是痰濕中阻，影響到氣機(jī)的升降，他會(huì)出現(xiàn)呼吸的短促，我認(rèn)為那是純實(shí)證，純實(shí)而沒(méi)有一點(diǎn)虛證，因?yàn)槿绻�是宿食在中脘，泛泛欲吐，咱因�?shì)利導(dǎo)用吐法，如果說(shuō)不行，咱就消導(dǎo)。第五版《金匱講義》之前，這一條原文的解釋，認(rèn)為和胸痹、心痛沒(méi)關(guān)系，也有的認(rèn)為是胃腸宿食，痰濕中阻，現(xiàn)在我們認(rèn)為，張仲景很高明，首先從篇名上講了，短氣是胸痹病的一個(gè)伴發(fā)癥、兼癥，其它的主癥不典型的時(shí)候，突然出現(xiàn)短氣不足以息，是標(biāo)實(shí)，而且是一種早期診斷，應(yīng)該注意從胸痹角度進(jìn)行防治的問(wèn)題，很有先見(jiàn)。這個(gè)仍然是治未病的思想體現(xiàn)，我覺(jué)得尤其是現(xiàn)在，一個(gè)是世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率、病死率比較嚴(yán)重的，就是心腦血管疾病，而且隨著飲食結(jié)構(gòu)，生活方式，特別是老齡人口的增多，這個(gè)病已經(jīng)呈上升趨勢(shì)，中醫(yī)、西醫(yī)，特別是中、西醫(yī)結(jié)合的診斷治療，在咱們國(guó)家可以說(shuō)是個(gè)優(yōu)勢(shì)。所以，咱們中醫(yī)應(yīng)該擔(dān)負(fù)起這個(gè)責(zé)任，從理論上到實(shí)踐上，好好地研究它，提高臨床的診斷水平和方藥的療效。

　　第3條：

　　“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。”（一類）
　　《方劑學(xué)》里講栝蔞薤白白酒湯了，我們這一篇里實(shí)際上可以簡(jiǎn)稱為，“栝蔞薤白三方”，由栝蔞、薤白組成的方劑，栝蔞薤白白酒湯是主方，病情變化了，進(jìn)一步變成栝蔞薤白半夏湯證了，還有一個(gè)，一證兩方，枳實(shí)薤白桂枝湯，為了便于本科學(xué)生的記憶和理解，我認(rèn)為“栝蔞薤白三方”，體現(xiàn)的是“宣痹通陽(yáng)”法。栝蔞薤白三方都有誰(shuí)��？至少要瑯瑯上口，“栝蔞薤白三方”，有栝蔞薤白白酒湯，栝蔞薤白半夏湯，枳實(shí)薤白桂枝湯，代表“宣痹通陽(yáng)”法。
　　第3條，它要講的就是，論胸痹癥的證候和主治方劑，也可以說(shuō)，這是講了胸痹病的，主癥、主脈、主方，《講義》說(shuō)論典型證候，就是包含它的主癥、主脈，條文說(shuō)，“胸痹之病”，這就是說(shuō)，得了胸痹病的病人，“胸痹之病”冠于條首，首先應(yīng)該想到我在第1條所講過(guò)的，它應(yīng)該具備“陽(yáng)微陰弦”的，病因、病機(jī)，應(yīng)當(dāng)是上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)，所導(dǎo)致的胸痹病。那么，在臨床表現(xiàn)上是什么樣呢？“喘息咳唾，胸背痛”，首先把它的主癥、主脈拿出來(lái)，叫作典型證候，在典型證候里，我認(rèn)為應(yīng)該區(qū)別對(duì)待，在胸痹病里面，真正的主癥應(yīng)該是“胸背痛”，已經(jīng)說(shuō)了，短氣是胸痹病的兼有癥，伴發(fā)癥，它是兼癥，既然短氣是兼癥了，喘息咳唾一定是在短氣之上，它又發(fā)展了或者明顯的癥狀，這兩者之間，我認(rèn)為都涉及到，肺失清肅，肺失宣發(fā)、宣降，影響到氣機(jī)了，所以，它輕則短氣，重則喘、咳嗽、吐痰，因此這三個(gè)癥，要說(shuō)是主癥的話，我認(rèn)為應(yīng)該以胸背痛為其主癥，而且特別是，關(guān)鍵處篇名都給你突出出來(lái)了，一定是胸背痛兼有短氣，才是辨證的關(guān)鍵，這是應(yīng)該具體分析的，而且符合臨床實(shí)際，不是把它相提并論，“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，背條文明咱們是這么背，到臨床上，你問(wèn)問(wèn)那病人，四、五十歲，包括退休，或剛退休的病人，他剛一發(fā)病時(shí)，或者說(shuō)他已經(jīng)心電圖顯示了，心股缺血，S-T段改變，你問(wèn)他，他頂多會(huì)說(shuō)，“我胸很悶，我氣不夠使的”，問(wèn)他后背痛不痛，那不明顯，但后背會(huì)覺(jué)得酸沉、酸沉的，就像是什么東西壓著似的，這個(gè)癥狀是最多見(jiàn)的，而且是最明顯的，西醫(yī)讓他吃這個(gè)藥、吃那個(gè)藥，第一，他可能吃了，療效不太顯著，第二，他可能覺(jué)得，我病沒(méi)那么重，你怎么讓我吃這個(gè)藥呢？他都不合作，這時(shí)候找咱們中醫(yī)，你就明白了，叫作什么呢？“胸背痛，短氣”，是胸痹病的辨證關(guān)鍵，如果說(shuō)到喘息咳唾，那可真是冠心病發(fā)展到一定程度了，就是老年人的冠心病，他都幾次住院了，自己都知道，：“我吃這個(gè)藥不好使，吃那個(gè)藥還行吧”，是這種程度，他可能晚上躺不下，或者說(shuō)早晨起來(lái)，或者是晚上咳嗽，特別是什么樣的病人就有這癥呢？我覺(jué)得糖尿病并發(fā)冠心病的病人，因?yàn)樗�病的時(shí)間遷延得久了，一般他都懶得吃藥了，有時(shí)候你問(wèn)他，他真有喘息咳唾癥。
　　我再說(shuō)一下病機(jī)，咱們中醫(yī)是怎么認(rèn)識(shí)的，我剛才已經(jīng)說(shuō)了，短氣和喘息咳唾是由于陰寒之邪，它在胸中形成痹阻狀態(tài)了，能不影響肺的宣發(fā)與肅降嗎？所以氣機(jī)不利了，他就要出現(xiàn)這樣的癥狀，這是一。第二，我覺(jué)得張仲景之所以要強(qiáng)調(diào)，和肺的氣機(jī)，特別是和痰的關(guān)系，就是在它這些經(jīng)方里面，你們看看，化痰藥，辛散溫通的藥，目的是把這痹阻狀態(tài)打開(kāi)，然后再通陽(yáng)，上焦陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，不行，所以，它在治法上，是一種急則治標(biāo)的辦法。針對(duì)寒邪、飲邪，針對(duì)陰寒內(nèi)盛，痹阻胸陽(yáng)，所出的一個(gè)法則宣痹通陽(yáng)法。栝蔞薤白白酒湯為其代表的主方。
　　那么，中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)胸背痛？“胸背痛”，胸痛就夠意思了，為什么還要牽扯到后背，胸背痛怎么理解？特別是剛才我請(qǐng)大家看，栝蔞薤白半夏湯證，叫作“心痛徹背”，關(guān)于“徹”字，我現(xiàn)在一起講，我一會(huì)兒就不重復(fù)了。“徹”，牽引之意，指放射性的疼痛，西醫(yī)的理論上認(rèn)為，心絞痛發(fā)作的時(shí)候，它要向左上肢內(nèi)側(cè)放射性疼痛，這個(gè)部位，他們是從，神經(jīng)叢（臂叢神經(jīng)）上來(lái)解釋的，往這個(gè)部位，往后背放射出牽扯痛，但是，現(xiàn)在冠心病的這種放射性疼痛，有的放射成邪痛的，總?cè)タ囱揽�，拔了這顆牙還痛，拔了那顆牙還痛，結(jié)果后來(lái)才發(fā)現(xiàn)是，冠心病放射性疼痛造成的，你老拔牙，它能解決冠心病的治療嗎？也有的，就出現(xiàn)在小小的胸骨柄后，這樣的病人，特別容易猝死，是心梗的一種標(biāo)志。所以，這個(gè)反射性疼痛的部位，也很重要，涉及到它缺血、缺氧的程度，反映心血管到底是者到什么程度了，是完全堵住了？還是部分的，或是不通暢，學(xué)生因?yàn)橛械臅r(shí)候，西醫(yī)的知識(shí)沒(méi)記住，我說(shuō)我教給你怎么記，咱家水壺總燒水，你看那上面掛的是什么？水堿嘛，一層一層，慢慢地壺嘴是不是就細(xì)了，水管子也是那樣，這血管更是，你心臟的冠狀動(dòng)脈是主要供血的地方，你說(shuō)它逐漸地硬化，推動(dòng)彈性，里面粥樣硬化，不知道各位看沒(méi)看過(guò)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，你看大白兔的冠狀動(dòng)脈，若是粥樣硬化是什么樣的呢？為了造成這個(gè)模型，咱們就使勁地給它喂雞蛋黃、豬油，再是把它那個(gè)飼料加量喂，大白兔在一定時(shí)間里，馬上就出現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的，病變情況，你再把它手術(shù)剖開(kāi)看主動(dòng)脈，主動(dòng)脈的內(nèi)膜，就形成斑塊，就是怎么樣了呢？就是變厚了，管腔內(nèi)徑就變窄了。所以，有的猝死的病人，那就是比較大的部位堵了，不通了。所以，咱們一想，拿中醫(yī)的名詞也能解釋得很好，痹阻不通，不通則痛，若說(shuō)它胸背痛的原因，我覺(jué)得，一個(gè)是手少陰心經(jīng)的循行部位，它到不到這個(gè)側(cè)面來(lái)？這是一。再一個(gè)，我剛才說(shuō)了，胸為氣海，為陽(yáng)氣所居之處，背部是五臟六腑俞穴，那天咱們復(fù)習(xí)膀胱經(jīng)了，五臟、六腑的俞穴全行于背部，那是在人體的陽(yáng)面，所以，它是陽(yáng)氣的出入之所，當(dāng)痹阻的狀態(tài)下，就會(huì)造成像張仲景所講的，“上、下之氣不相順接，前后不能貫通”，因此，它就要出現(xiàn)以“胸背痛”為主癥，相兼癥為“短氣”，再重了，則肺氣的宣降失職，喘、咳、唾。