第45講

　　第45講 第十篇：腹?jié)M、寒疝病證治

　　我已經(jīng)著重講完了這兩道題了，一個，是辨別腹?jié)M病的，寒、熱、虛、實，我用表格的形式，給大家歸納了。再一個，實熱證腹?jié)M的辨證施治，那四個代表方劑進行比較，我也是用表格來給歸納的，實際上，我覺得對實熱證腹?jié)M，他（仲景）之所以這么重視，一個是此病，臨床確實到現(xiàn)在為止，也是比較常見的，對于虛寒性的腹?jié)M，通過《金匱》《傷寒論》的講解以后，“當與溫藥”，“宜服四逆輩”的問題，已經(jīng)熟知了，他在這里面不再重復，特別是在強調(diào)，實熱證腹?jié)M的特點上，我如果用三句話來代表它：第一，痛而不移，腹?jié)M病盡管是，以脹滿為主，但是疼痛不移，痛而不移。第二，滿而不減，一定要記住大承氣湯證說的，“腹?jié)M不減，減不足言”。第三，按之反劇，拒按，疼痛劇烈，按之反劇。這就是我寫的表格的內(nèi)容，但是，用三句話，把實熱證腹?jié)M的特點，根據(jù)原文的精神，可以這樣概括。再重復一遍，就是“痛而不移”，“滿而不減”，“按之反劇”。

　　下面，具備同樣特點的，還有三張方子，這個大家了解就行了。這三張方子，重點還是大黃附子湯，因為它是“溫下”法的代表方劑，而附子粳米湯和赤丸，我為什么也要講一下呢？一個就是附子粳米湯，我昨天舉例也說了，它既可以適用于虛寒性的腹?jié)M病，也可以用于虛寒性的寒疝，還有就是，這兩張方子都有相反的藥物配伍，請大家看第10條，第10條是附子粳米湯，半夏和附子，“半蔞貝蘞及攻烏”，所以，附子和烏頭、天雄，它們都是“一代子孫”，現(xiàn)在半夏和附子相遇，這是相反相成，取它的作用，為什么說是相反相成呢？因為“十八反”，是在北齊，叫徐之才的人總結的。張仲景時代，他沒有覺得它有什么相反的，或者是不好的毒副作用。所以，在這個方子里，我們是第一次見到有這樣的配伍，后面我們還會遇到，如果說用了相反的藥物，并沒有發(fā)現(xiàn)毒副作用，那就說明張仲景這張方子，配伍沒有問題，但是，作為我們初學者，年輕的同志，臨床經(jīng)驗不夠豐富的時候，還是要慎重。說實在的，藥局如果看到，你年輕的醫(yī)生真投這方，他真不給你投，他要把關的。他（仲景）也看到，半夏和附子合用應當注意，你看后邊用那幾個藥，全是保護胃氣的藥，甘草、大棗、粳米。所以，他這個方劑配伍合理，可以抵制或者是減去毒副作用，學經(jīng)方，就是學方劑配伍，學它的主治證，學病機是怎么分析出來的，怎么達到，理、法、方、藥的一致性，絲絲入扣�，F(xiàn)在我要說的第10條，它是個什么情況呢？

　　“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”（二類）

　　大家看，“雷鳴切痛”這個疼痛，剛才咱們講的“心下滿痛”，就是對大柴胡湯證的形容，現(xiàn)在他講的“雷鳴切痛”，象刀割一樣的疼，疼得特別劇烈，而且還伴有腸鳴音，氣過水聲。腸鳴的聲音象打雷那樣，我想有點夸張了，腸鳴音，咱聽著“嘩嘩”響，但是不能象打雷那么響，就是能聽見腸鳴音。“胸脅逆滿”，脹滿，“嘔吐”，所以，我說四癥（脹、痛、閉、嘔）的話,這一個條文就兼了三癥，沒涉及到大便秘結，反而是個泄瀉，所以，他這個辨病里，辨得非常的活，拿出來進行分析，這個倒不是痛、脹、閉、嘔，反而是瀉泄，其病機要點為，陽虛挾濕，有濕邪，所以，這是水濕內(nèi)停的原因，水濕內(nèi)停挾濕，也是責之陽虛，因此，他（仲景）用的，辛熱、辛溫之品，炮附子等，當然，要解決“雷鳴切痛”，解決水濕，同時要解決“切痛”，“逆滿”，半夏有沉降的作用，降逆滿，因此，第10條，我們也可以概括成，它是寒飲逆滿證，具備腹?jié)M的脹、痛、嘔，沒有閉，結果是泄瀉，一種水飲為患。咱們將來要講狹義痰飲，特點是，水走腸間，瀝瀝有聲，那是苓桂術甘湯證，現(xiàn)在這個方子，就偏于溫熱，是炮附子配半夏，也是陽虛挾有，濕邪、水飲之邪，他所描述的，臨床證候特點很特殊，“腹中寒氣”，已經(jīng)把陽虛寒盛的問題拿出來了，所以，它要具備脹、痛、嘔，這個“脹”的問題，它是用“胸脅逆滿”描述的，這里不僅是脹滿，而且有逆氣上沖的問題，為什么它也可以主治寒疝呢？因為寒疝，不是有中陽的不足，中焦的虛寒，還有，厥陰肝氣的上逆嗎？因此，它地方，它就是有肝氣上逆的問題�！鹅`柩·五邪》篇，曾經(jīng)有這么一段話，我就說一下吧，《靈柩·五邪》篇說，“邪在脾胃，陽氣不足，陰氣有余，則中寒腸鳴腹痛“，所以，關于“腹中寒氣”，為什么有“雷鳴切痛”，為什么有腹痛的問題，正好，和這個《靈柩·五邪》篇，所講的“邪在脾胃，陽氣不足，陰氣有余”相符，“陰氣有余”，不就是挾濕、水飲內(nèi)停了嗎？所以“則中寒腸鳴腹痛”。

　　關于［按語］，我們《講認》提到了，本方治療嘔吐泄瀉的虛寒證，除了上述描述以外，應該兼見四肢厥冷，脈細而遲，舌苔白滑，就是說，再補充一些，全身的虛寒象，把這兼有癥補充進來，認為這個方很有療效，再一個，在［按語］上，他提出了理中湯、附子粳米湯，兩證的鑒別，理中湯，它主要是治療，中焦虛寒的情況，是解決下利的問題，而附子粳米湯，主要是治嘔吐，都是治療中焦虛寒證，都用了附子，然，一個是治下利的，這個是治泄瀉，而偏于嘔吐，是兩個相反的情況，請注意。臨床上，我覺得對于老年的虛寒腹痛，小兒的寒飲腹痛，這個方子值得提倡使用，因為它在中虛寒盛，特別是飲停的問題上，治療腹痛，泄瀉，嘔吐，有它的道理，這是第10條，我們說附子粳米湯的功效，為散寒降逆，溫中止痛，去嘔逆作用突出在半夏上。

　　第16條，赤丸，112頁，這條原文也很簡略，原文說：

　　“寒氣厥逆，赤丸主之。”（二類）

　　“寒氣厥逆”同屬于“腹中寒氣”，這個叫“厥逆”，“赤丸主之”，這個“厥逆”什么意思？［詞解］有兩種含義，一個是說病機有寒氣，第二，說癥狀上，因寒氣而腹痛及逆冷，實際上，要從方藥測證上來說，是脾腎的虛寒，水飲上逆，因此，我們給赤丸這個癥，歸納為寒飲腹痛證，腹痛，而且手足逆冷，厥逆伴發(fā)著陽氣不達于四末，不能溫養(yǎng)四肢，所以要“厥逆”，手足逆冷，這個方劑里面，又是遇到了一個相反的配伍，半夏和烏頭，剛才講附子粳米湯，是半夏、附子配伍，這個方中，是半夏、烏頭配伍，而且，有烏頭大辛、大熱之品，還覺得不夠，又加了一兩細辛，所以，烏頭配細辛，對于沉寒痼冷，有很好的祛寒止痛力。剛才我們說，附子粳米湯，是治療寒飲逆滿證，由于中虛挾濕了，現(xiàn)在，這是脾腎虛寒，水飲水逆，脾腎的虛寒比上方證重，所以，它不僅用了附子、烏頭，這一類的辛熱藥，又加用了細辛，現(xiàn)在要說茯苓，茯苓和半夏配伍，是化飲止嘔的作用，茯苓和半夏配伍，能夠化飲，能夠止嘔。

　　本方為什么叫“赤丸”，還得找“方后注”，有“內(nèi)真朱為色”，朱砂，咱們看來朱砂安神丸，你看它顏色是偏紅的，是它的蜜丸做好了以后，用朱砂再裹一下，用朱砂得是用缽研得極細，然后，做丸藥的時候，是讓朱砂在外邊包衣，這個赤丸，也是因為它外衣是朱砂的顏色，所以叫“赤丸”了，發(fā)紅，這朱砂不僅是，取其重鎮(zhèn)安神的作用，這里用朱砂的目的，是重鎮(zhèn)以降逆，實際上，朱砂還有很重要的防腐作用，長沙出土的漢末女尸，他看她一直保存那么些年，一千好幾百年，朱砂防腐的作用非常的好，這也是一個實踐證明了的，朱砂重鎮(zhèn)安神作用的體現(xiàn)，有朱砂安神丸，咱們這“赤丸”，用它（朱砂）重鎮(zhèn)而降逆，再就是，它的防腐作用也是很了不起的。

　　關于［按語］的部分，大家自己去看，這是這兩張方子，第16條，赤丸的功效，散寒止痛，化飲降逆。

　　下面，要講一下15條，這是我們學習腹?jié)M病，對“溫下”法的代表方劑，大黃附子湯，要有深刻印象，這就作為二類條文，熟悉就夠了，15條：

　　“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”（二類）

　　我們前面所講的，實熱證腹?jié)M“可下之”，全都是熱邪與積滯的互結，我們說，審因論治的原則，不僅要看熱邪，還要看它熱邪，和所與之相結合的邪氣，這個就是要審的，寒邪與積滯互結，因此叫做“寒實內(nèi)結的證治”。怎么知道是“寒實內(nèi)結”呢？現(xiàn)在，我們首先來分析，條文講“脅下偏痛”，疼痛的部位，脅下，兩脅咱們好說了，現(xiàn)在，它一個“偏”字告訴你，可以偏于一側的疼痛，咱們說和解剖部位，和近代醫(yī)學要結合，偏右側是什么�。磕懙赖募膊�，或者是肝膽疾病。偏于左側，可能病在胰腺、脾，當然，作為臨床常見的疾患，還是在肝、膽和胰腺的疾患，脾的疾患。比方我們講到了脾的腫大，脾大性肝硬化等脾大的問題，它不是說通過藥物，或者手術能夠解決的問題，現(xiàn)在講的是，腹?jié)M病、腹痛病的范圍里，怎么解決？“脅下偏痛”，偏于一側，這在描述上和臨床的實踐上，包括大黃附子湯的應用，真就是這樣，偏于一側的脅痛。我們《講義》說，應該是指兩脅及腹部而言，所以，具體來說，應該是偏于一側的脅腹部，特別是膽石癥，當發(fā)作的時候，不知大家注意了沒有？偏于右側的脹、痛，而且還可以放射到后背，這種放射，有的時候可以向上，面積比較大，所以是脅腹部的話，它確實是偏于一側，這一點，我覺得，張仲景真是了不起，你說他那時候完全靠臨床觀察，靠四診合參，他怎么就用文字，能夠表述得這么真切，而且是1800年，到現(xiàn)在，我們還能和臨床對上號，而且這個經(jīng)方，還在擴大它的應用范圍，就看咱們辨證用得活不活，這方用得怎么樣。“脅下偏痛”，它到底是個什么病機？先說了它的部位，得有疼痛，“按之痛者為實”，它得具備拒按，按之痛劇的特點，因此，首先來說，這個疼痛，是屬實證腹?jié)M的范圍。發(fā)熱的問題，得和脈結合起來分析，“其脈緊弦”，發(fā)熱，如果是太陽表的發(fā)熱，脈絕對不會緊弦，假設說是受了風寒的發(fā)熱，它也是浮緊而不是緊弦，如果是里實證，它應該沉實有力，或者沉遲，也不是緊弦。現(xiàn)在，這“發(fā)熱”該怎么理解？特別是這個脈象，原文給你介紹了，是寒實內(nèi)結的結果。寒邪，寒實內(nèi)結的結果，對于在表的營衛(wèi)有影響，陽氣不行，陰寒之邪，寒邪本身屬于陰邪，它又和積滯互結在一起，那不是一般藥物能夠攻開的，沒有相應的治法不行，所以，它影響陽氣的運行，在表的營衛(wèi)不和了。這種發(fā)熱，還是責之于寒實內(nèi)結，造成陽氣不行，營衛(wèi)不和。結合臨床看，寒實內(nèi)結證主癥，應該是大便不通，這個大便不通，一定得伴有一派的寒象。虛寒象還是寒實象呢？請大家看一下，我們《講義》上，在［釋義］的第二段說了，脅腹疼痛，大便不通，脈象緊弦，正是寒實內(nèi)結之證，此外，應當伴有惡寒肢冷，舌苔粘膩等癥狀，這就是從方測證得的，臨床真是看到這樣，比方我說的膽石癥，西醫(yī)就認為得消炎，點滴，大劑量的西藥點滴，中藥的消炎利膽片等，那些成藥，全都是苦寒藥，所以，我臨床遇到這個麻煩，膽石癥疼得夠嗆，咱們也用清熱的，解郁的藥物，甚至于給他攻下，一下子冠心病絞痛發(fā)作了，為什么？寒涼藥物所致。你只想到是膽石癥發(fā)作，是因為炎癥，他自己也說：“我上火了”，你就用一派的苦寒藥，尤其老年人，你給他開1周藥，下次他來說，“不好了，我這兩天心絞痛發(fā)作了幾次，但是時間不太長”，馬上你就會意識到，是寒涼藥所致，對老年人來說，體質(zhì)上，他就不是實熱證的腹?jié)M，很可能是虛寒性的，或者說是寒實內(nèi)結的，這時候，大黃附子湯就是一個有效方，我也是看資料看的，現(xiàn)在摸索出，膽石癥，由寒涼藥誘發(fā)的心絞痛，應該酌加什么藥？就能糾正呢？一個是吳茱萸，一個是蘇梗，就是一定得，保護他的脾胃宜疏宜通，得有溫藥調(diào)理，對中焦的陽氣，就象人參湯的道理，你不用參、姜、術、草，但是，吳茱萸對肝寒可溫通，它有很好的治療意義，蘇梗，它是紫蘇的梗，又不象紫蘇那么辛溫表散，但蘇梗調(diào)理中焦的氣滯作用，非常的好，說紫蘇對于孕婦，能夠起到安胎的作用，實際是對脾胃氣滯的胎動不安，最有效，因此，咱們不選紫蘇，也不選蘇葉，選蘇梗和吳茱萸的配合，正好就避免了，寒涼藥對冠心病的誘發(fā)。我們不是說了嗎？“心胃同病”，它這就是膽心相關，因為胃膽的經(jīng)脈循行部位，和心脈非常接近，因此，你在治膽病的時候，疏肝利膽的時候，不要一味的應用苦寒藥，要想到大黃附子湯，溫下去給你的啟示。

　　我現(xiàn)在建議，吳茱萸和蘇醒的配伍，就能夠避免這種藥害，就是藥性不當引起的病害。這樣解釋以后，這個“發(fā)熱”，實際臨床上不一定能夠見到，他為什么要這么說呢？就是來說寒實內(nèi)結，能夠阻遏陽氣，影響到陽氣的運行，所以，要影響營衛(wèi)的調(diào)和，拿發(fā)熱證，來代表重視寒實內(nèi)結的問題。陽氣被郁滯，它就會影響營衛(wèi)的調(diào)和，所以，它這個方子就三味藥，大黃附子細辛湯，我們會聯(lián)想到《傷寒論》里面，講的麻黃附子細辛湯，這就是一表一里，這個方用大黃攻其里，那個方用麻黃，解其表，散其表，所以，大黃附子湯好不好用，就看服了藥，以后大便通利了沒有，大便得利，就算這個病有機轉(zhuǎn)，有好的征兆，反過來說，吃了藥也不排便，這一是病重，第二，可能預后有問題，這個方需要和麻黃附子細辛湯，進行鑒別。我們［按語］上也說了，一藥的變化影響到主治證，我們今天是講了，厚樸三物湯與小承氣湯，在量的變化上，使它主、輔、佐、使的作用，發(fā)生變化，因此，主治證不一樣�，F(xiàn)在，是一藥的變化，當然量也有出入，證候、主治證的適應范圍，更是變化，同學們自己去看，就在［按語］最后一段，請大家注意，特別是細辛和附子的配伍，用來治療寒邪伏于陰分，所以，有陰經(jīng)不去，不能達外的，這種寒邪，我曾經(jīng)講過細辛的作用，現(xiàn)在和炮附子同用，辛、熱之品，就是增強它的祛寒力，麻黃附子細辛湯，它重點在于溫散寒邪，從表而解，是溫經(jīng)解表法。大黃附子湯的功效，是溫陽通便，也可以叫做溫下寒積，都可以。從治法上來說，是溫陽通便法，從這個方劑的功效作用上，也可以總結為溫下寒積。

　　關于［臨床應用］的部分，我可以介紹一個什么問題呢？六版《金匱講義》提到了，臨床可以用于，緩解慢性腎炎，尿毒癥，伴有高血壓或腦病，我自己一個親屬年輕的時候，他就是不注意保暖，結果得了隱匿性腎炎，他自己一點也不知道，拼命工作和學習，當他婚后也就4～5的時候，突然發(fā)現(xiàn)浮腫，貧血，高血壓，當時高血壓就按高血壓治療，后來發(fā)現(xiàn)，不僅血壓不降，而且出現(xiàn)了浮腫和貧血的外觀，在住院觀察的過程中，發(fā)現(xiàn)他是腎功出現(xiàn)問題了，尿毒癥，尿毒氮特別高，肌酐也是很高很高的，西醫(yī)治療以后緩解，他當時問大夫了，說：“我這么年輕得這么重的病，我能活幾年？”那位西醫(yī)同志告訴他，“你頂多活8～9年”，因為中間的過程，一旦感冒了，或者尿蛋白增加了，血壓升高的時候，我們完全是，用中藥給他調(diào)理的，調(diào)理的過程，延緩了慢性腎衰的進程，他活到10年的時候，就躲過了那位醫(yī)生的預言，然而，他認為，“我不能再往里扔錢了，我活10年，我已經(jīng)賺了，夠了”，那時候，他才40歲出頭，我一看，他的尿素氮，是正常人的8倍以上，肌酐增高也是接近10倍，特別嚇人的，腎功衰竭到一定程度了，西醫(yī)建議說，“你馬上要進行透析”，但是，考慮一個是經(jīng)濟上的負擔太重，他不想作透析，第二，為什么拒絕治療，是因為那位西醫(yī)大夫，給他判死刑，就是8年左右，現(xiàn)在活過10年，認為他多活了2年，他就拒絕治療，后來，我們就請張琪教授，是我們當?shù)刂�名老中醫(yī)，在腎病的研究上特別有經(jīng)驗，他當時出的方，我現(xiàn)在還能想起來，就是益腎化濁法，因為尿素氮排不出去不行，瀉下用大黃，而不是后下，一定是同煎，取它的什么作用？我今天講大承氣湯再三的說，為了取它大黃的，攻下熱結作用要后下，而且配芒硝，現(xiàn)在，我要說大黃同煎，取它的活血化瘀之力，在芳香化濕藥物的運用上，是草果、藿香，或者不用藿香，用佩蘭，再就是白蔻、薏苡仁，但是不用杏仁，杏仁偏于辛溫，三仁湯是不是對濕溫的有效方子，但是，他（張老）偏重于，用白蔻仁、草果仁、薏苡仁，在大黃的用量上，方方不離，都是10克、15克同煎的，那個時候我不是很理解，就這樣維持到13年的時候，中西醫(yī)結合治療，把尿素氮和肌酐，控制到比較低的水平，如果再降不下來，就有生命危險了，這以后，他又做了一年的透析，錢花得特別多了，當然，我們也做了一系列的努力，因為他是搞技術工作，而且特別有貢獻，所以，他所在的工廠，也是堅決全力以赴，最后決定換腎，換腎是在長春白求恩醫(yī)科大家，成功了，我可以說，第一次是在，我們那里不是我的學校，西醫(yī)院做腎的移植，當時說，配的型，他沒有什么明顯的排斥反應，但是5天之后，嚴重的排斥反應，出現(xiàn)了出血現(xiàn)象，第一個，是嘔吐物里帶血，再一個，尿血非常嚴重，被迫第7天的時候，結果打開以后，再取出那個異體腎，手術失敗，當時，他已經(jīng)是非常的悲觀，他認為，錢花了那么多萬元人民幣，最后救不了他的命，他就說給他一針，希望是安樂死，我說不行，他的孩子當時才是初中三年級，還沒考高中，我說一定要堅持回去，吃中藥，但西醫(yī)同志堅決反對，認為排斥的情況，沒有改變的時候，你不能用任何的其它藥物，因為所有的藥物都要從肝腎解毒，從肝腎走，我們也只好聽從西醫(yī)的安排，繼續(xù)用，抗排斥藥環(huán)胞A（新山地明），那藥也是很貴重的，一般的家庭很難承擔的，在幾個月之后，我的妹妹她特別的堅強，去找凡是換腎的家屬，跟他們了解情況，說哪做得最好，長春的白求恩醫(yī)科大學，那里腎外科的大夫，全都是到日本進修回來的，碩、博士生們，負責的就留了一位老專家，我為什么要費時間來講這些呢？就是說精良的技術，一定要有高尚的醫(yī)德，在那個時期，我覺得手術要紅包那簡直成風，而且作為這樣的重大手術，那是很貴的，可是白求恩醫(yī)科大學的大夫，首先和家屬說，你這個病人國歡騰，我們馬上給他配型，因為要找年青的犯人來取異體腎，一定是查淋巴毒，和你自己的免疫方面得相合，最后終于成功了，我們是在哈爾濱等電話，電話來了以后，我們馬上就去，立即就給作一切術前準備，我的妹妹自己去的時候，她自己就感覺到非常的疑惑在哪呢？第一，舉目無親，第二，各醫(yī)生和他的主任接觸不上，究竟用什么形式表達，希望給我們做好，因為我們這是再一次的移植腎，還得花多少萬元人民幣，他們的主刀醫(yī)生才36歲，是從東京返回的博士生，他說，“請你放心，我們什么也不要，咱們的態(tài)度是一致的，就是為了病人的健康”，說得非常簡短，因為同時是八個手術臺作手術，其中有一個患者臨陣脫逃，同時開刀的這六、七家，合起來買的面包，買的燒雞，此外，他們想買飲料，因為天很熱，說買點飲料，讓他們醫(yī)生能解渴，結果他們說，“買飲料太浪費，就給買西瓜就行”，買了幾個西瓜，他們平均每家，就掏出了一百幾十塊錢，非常受感動，我這個親屬，在手術第5天的時候，又同前次一樣，出現(xiàn)少尿，就是一晝夜，應該是2400ml以上的尿量，才算正常，他那時候，尿量，就已經(jīng)開始減少到1000ml以下了，那位醫(yī)生也覺得好象情況不妙，病人他覺得快到中秋節(jié)了，那是術后大概快12天，應該是12天拆線，從第5天開始他又少尿，到第10天的時候，他不想等待拆線了，他說：“我要回家過節(jié)”，他的想法是什么呢？我也只能過這個中秋節(jié)了，我要跟我兒子團聚，因為他兒子要考高中，我在他的家里陪他那孩子，我接到電話以后，我說你買到臥鋪票了嗎？因為長春到哈爾濱這樣短距離，沒有臥鋪票，他只能是坐位回來，我說，那能行嗎？這么大的手術，還沒有拆線，坐位是不可能的，我妹妹說，“不行了，我已經(jīng)跟他談不通了，你就想辦法要一個救護車，把擔架帶著，進到站里接”，我做了這個工作，第二天的時候，我才知道，他到車上，他提著尿袋，一上車以后，所有的人都看見他是貧血的外觀，極度衰弱，大家都主動地給他讓出一個大坐，讓他半臥位，結果是長達5～6個小時，到達哈爾濱，擔架和救護車給他送到家以后，我們都認為，一點希望都沒有了，結果，當天晚上奇跡出現(xiàn)，他排了2400ml的尿，我們馬上用電話，向醫(yī)生匯報的時候，他也激動得連話都說不出來了，他說：“這種奇跡，應該感謝你們的勇敢！”這種勇敢，不知大家能不能夠理解，我現(xiàn)在說到這，我都有點激動了，因為當時我也覺得，怎么這樣的奇跡出現(xiàn)了呢？后來我們也想不到，我都覺得，應該給西醫(yī)外科醫(yī)生，一個啟發(fā)是什么呢？西醫(yī)一定要手術后，特別是腎病，一定要靜臥在床，不準動，這種完全靜止的做法，實際上應該汲取教訓。

　　我覺得，咱們中醫(yī)在骨科的接骨術上，很早就是，倡導“動靜結合”很有道理，我妹妹說，他那邊的大夫感到不可思議，怎么就坐回來之后，這尿就通開了呢？我覺得，手術中，很可能比方微小血管的創(chuàng)傷，是不是有瘀血在堵塞，所以，我們講水氣病的時候，我也希望你們理解，張仲景提出的，“血不利則為水”，你要治水病，要有活血化瘀藥，所以，我為什么要占用時間，來講這個病例，奇跡發(fā)生，不僅是在當時尿通了，而且12天拆線，是我們醫(yī)院的人去給拆的線，拆線當時，他們也覺得這病人能有希望嗎？好象是這次能不能闖過這個關，我現(xiàn)在告訴你們，不僅闖過了，他現(xiàn)在已經(jīng)56周歲了，還在崗，而且繼續(xù)為他們的工廠，作出很重要的貢獻，他現(xiàn)在狀態(tài)好到什么程度呢？防排斥的藥物，可以間斷地使用，我覺得，中藥關于益腎化濁，化瘀利尿，利尿的過程中有活血藥，特別是大黃的使用，是非常有意義的，所以，有的時候你去學方藥，說這個配伍，這個藥、那個藥怎么配伍，你得學其主要的精神，后來，我不能夠每次都去麻煩張琪教授，他今年已經(jīng)80周歲了，那時候是70歲左右的人了，我就讓他的博士生，我們的現(xiàn)任校長，當時38歲的小校長，工作也非常繁忙，我倆在一起研究這個方的加減，現(xiàn)在，你想他病人已活到56歲，而且能夠正常工作，是奇跡，是中西醫(yī)結合的奇跡，所以，后來我們這個病例，對白求恩醫(yī)科大學的，腎外科那些年輕的醫(yī)生們，他們也很注意了，是不是就是闌尾炎術后，非得早期下床，對于這樣的腎病，鼓勵他適當活動，不是完全靜躺，靜臥看來有問題，這也是意外的收獲，他病人本人的決心，給我們這樣的一個重要啟示。

　　我覺得，六版《金匱講義》講了，對慢性腎衰，尿毒癥，大黃附子湯有效，我認為這要隨證加減，關于《中醫(yī)內(nèi)科學》里面，講的化濁的問題，使毒素排出體外，你象關于透析的問題，輕證也不是直接用動脈換血，現(xiàn)在也有腹壁的透析，另外，也汲取了中醫(yī)的瀉法，通過灌腸的辦法，使它毒素排出去，所以，咱們中醫(yī)的，這些瀉下化瘀利水法，現(xiàn)在西醫(yī)也開始應用了，對尿毒癥治療，有很重要的意義，另外，六版《金匱講義》，講了治療牙痛，大黃附子湯的加減法，時間的關系，我不想介紹了，因為牙痛的情況也很復雜，用這個方，怎么進行對于風火、風寒、胃火、風熱、虛火牙痛的加減法，講得都非常細，因為我沒有直接體會，所以也就不講了，大家自己去看，這是關于腹?jié)M病。

　　我講了多少張方子，除了這四個方以外，我又講了三個方，一共是七方，其中前四方，是一類條文，必須掌握。而且我特別強調(diào)了，復方大承氣湯，復方大柴胡湯，包括厚樸三物湯，對于不全腸梗阻，各種腸梗阻，如果允許藥物觀察者，有很好的治療作用，表里雙解算二類條文，厚樸七物湯，剛才講的這三個方，附子粳米湯和赤丸，讓大家作一個一般性的了解就夠了，屬于二類都可以，附子粳米湯可以算二類，因為它對于虛寒性的腹?jié)M病，虛寒性的寒疝，都有治療意義。作為大黃附子湯，因為它是溫下法的代表方劑，屬于二類，必須熟悉。

　　下面的時間，我們來講一下寒疝病，寒疝，那天在開始的時候，我已經(jīng)給大家講了，它的概念，疝，《說文解字》說：“腹痛也”，因此，它特指，急性、發(fā)作性、陰寒性腹痛。前人總結，“凡寒氣攻沖作痛，皆為寒疝”，因此，作為寒氣攻沖的情況，發(fā)作的時候，腹起包塊，不可觸近，這是寒疝，腹痛為主癥，疼痛的嚴重程度，拒按到不可觸近，腹起包塊，所以，老前輩秦伯未形象地說，“腹起包塊，如丘陵一樣”，象丘陵一樣起伏，因此，這個名字寫的是，“病”下加“山”字，這是關于寒疝的概念，我已經(jīng)給大家介紹了，寒疝病是以癥狀特征命名的，而且，當發(fā)作的時候，腹起包塊，不可觸近，這個特征，集中在14條，大建中湯證的條文里面，要給大家解釋的。現(xiàn)在我想說，在中醫(yī)文獻當中，我們能夠見到的疝病的問題，大體歸類為三種，第一類，就是屬于我上次，為了和陰狐疝鑒別的問題，在咱們《金匱》里面，提到的陰狐疝，就是小腸疝氣，指腸內(nèi)容物墮入陰囊的，一類疾病，腹腔內(nèi)容物向外突出，在女患就是腹股溝斜疝，在男患，就是內(nèi)容物墮入陰囊，這就是小腸疝氣一類，在《金匱》里面，叫做陰狐疝氣，在第十九篇。第二類，就是專指外生殖器的局部病變，這里特別是指男性患者，睪丸腫大，疼痛，甚至于也會出現(xiàn)積水，這在中醫(yī)學里，它叫做?疝或者?疝。請注意?疝，原來的《講義》，把?疝和陰狐疝都混同了，實際上是應該區(qū)別的。第三類，就是我們本篇所講的，陰寒性腹痛，而且是呈發(fā)作性。這就是寒疝腹痛，是一類急性、發(fā)作性的，陰寒性腹痛，叫做寒疝�！秲�(nèi)經(jīng)》所說的沖疝，就是我講奔豚氣病的時候，讓大家鑒別沖疝，它一定是兼有腹痛，而且還有二便的問題，實際陰寒性腹痛包括這個，只不過沖疝，得隨著沖脈之氣上逆，有這個問題。

　　第14條，和大烏頭煎，是共同來描述寒疝發(fā)作時的，典型證候，大建中湯證是二類條文，大家一定要熟悉，寒疝涉及四個條文，一個是大建中湯證，14條，還有就是17條，大烏頭煎證，還有18條，血虛寒疝的當歸生姜羊肉湯證，表里皆寒的19條，這四個條文都算是二類條文，在四個條文里面，以大建中湯和大烏頭煎為重點。

　　首先來看一下第14條原文，時間的關系，我先把這個條文順一下，下次課再來解釋，

　　“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。”（二類）

　　這等于我們在學過，小建中湯，黃芪建中湯之后，又一次見到“建中”命名的湯劑，這個方中仍然有飴糖為主藥，在“方后注”里面有飴糖，請大家看大建中湯的組成，和我們前面所講的，小建中湯、黃芪建中湯，有什么區(qū)別？“心胸中大寒痛”，這是在性質(zhì)上，已經(jīng)確定了它是大寒的，后邊又緊跟著一個“腹中寒”，到底是虛性還是實性，回去看，疼痛的性質(zhì)，決定著辨別它的性質(zhì)，是虛、實的問題�，F(xiàn)在他提到，痛、嘔、寒，還不能食，“上沖皮起，出見有頭足”，這就是腹起包塊的意思，腹起包塊，實證的話，應該是怎么“腹起包塊”？虛證的話，腹起包塊應該怎么樣？下面又解釋，“上下痛而不可觸近”，痛得不可觸近，拒按的形式，應該是實熱證腹?jié)M所見�，F(xiàn)在假設說是虛寒證的話，為什么“痛而不可觸近”呢？這是本條的一個疑點，“上下痛”標志著痛無定處，剛才我說，作為實熱證腹?jié)M，一定得“痛而不移”，痛有定處，他這個“上下痛”，是描述疼痛呈游走性，是沒有定處，不是固定的地方，到底是虛寒還是寒實？

　　大建中湯，它在煎服法上也很特殊，請大家注意看，藥煮完了，去掉渣滓，再內(nèi)飴糖，然后再微火煎到兩升，內(nèi)一升的膠飴，然后取一升半，并告訴你，“分溫再服”，得分著喝，“如一炊頃”，這“一炊頃”，是燒一頓飯的時候，不是吃一頓飯的功夫，煮一頓飯的功夫，多少分鐘？再讓你飲粥兩升，后更服，就是讓你喝著粥，來吃這個大建中湯。然后，當一日食糜，什么叫“食糜”？還得糜粥自養(yǎng)，最后又有一個要求，“溫覆之”，還得蓋上被，這么一系列的要求，為了什么？請大家自學。

　　大烏頭煎，我說了，也是來描述寒疝發(fā)作時的情況，現(xiàn)在不是“心胸中大寒痛”了，請大家看第17條，前面的第一段，是用脈象，來推論寒疝的病因、病機，這等著分析條文的時候，再給大家歸納病因、病機，怎么理解。第二段，“寒疝繞臍痛”，部位不是在心胸中了，而是在臍周圍了，“若發(fā)則白汗出”，“若發(fā)”，提示了是一人發(fā)作性的疾患，當他發(fā)作的時候，不能念“白［bai］汗出”，這個字念“白［bo］汗出”，為什么念“白［bo］汗”？“白汗“是什么意思？下次講。“手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之”，你看這方厲不厲害，選了5枚，而且大個兒的烏頭，“熬”，炒了，然后去皮，不?咀，如何解毒？“方后注”里面要求，去渣以后，“內(nèi)蜜二升”，然后，還要分強人、弱人服多少，不差，明日更服，不可一日再服，這么大的量，不叫你一天吃兩回。

　　這一系列的問題，請大家自學，下課。