第06講

第06講 學(xué)習(xí)《金匱》的目的與方法

  好了,有關(guān)《金匱》一書(shū)的學(xué)術(shù)成就和貢獻(xiàn)。我從這三個(gè)方面已經(jīng)講完了。可以看出,這本書(shū)不僅對(duì)中醫(yī)方劑學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,起了重大的推動(dòng)作用,而且充實(shí)和完善了中醫(yī)學(xué)術(shù)的理論體系,使中醫(yī)的基礎(chǔ)理論、方藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)三位一體。形成了完整的、獨(dú)具特色的診療技術(shù)和臨床思維方法。這個(gè),在我的講授當(dāng)中,已經(jīng)都作了具體的分析。所以,可以說(shuō),它是一體取之不盡、用之不竭、變化無(wú)窮、常讀常新的經(jīng)典著作。

  下面,我要談一下,就是有關(guān)第四個(gè)問(wèn)題,學(xué)習(xí)目的與方法。在談這個(gè)目的的問(wèn)題之前,我想談一下我的自我感受。就是說(shuō),當(dāng)前,都是哪些病要看中醫(yī),我覺(jué)得每次出門診也都有體會(huì)。①首先,是慢性病來(lái)看中醫(yī),哪些慢性。坷夏瓴、肝炎、腎炎、支氣管炎,包括慢性腸炎、胃炎,尤其現(xiàn)在胃炎的說(shuō)法非常多。而且,來(lái)的時(shí)候,都帶著一大堆結(jié)果,在西醫(yī)院,跑了好多地方了,現(xiàn)在來(lái)找中醫(yī)大夫了,甚至有的說(shuō),哪個(gè)西醫(yī)院的哪位專家,希望我吃點(diǎn)中藥,你看看我怎么辦?這是一類。②第二類呢,我覺(jué)得,大病初愈看中醫(yī)。病好了,但是,就是乏力,沒(méi)精神,難受,特別是有關(guān)厭食、失眠、心悸,消化不良這樣一系列的虛弱現(xiàn)象。他要找中醫(yī),調(diào)補(bǔ)調(diào)補(bǔ),調(diào)理調(diào)理,是這樣的。③第三類呢,我認(rèn)為,就比方說(shuō),我看婦科的同時(shí),看內(nèi)科的同時(shí),她(患者)總要領(lǐng)小孩來(lái),“哎呀,你再給我小孩看看”。小朋友好說(shuō),他有能力表達(dá),尤其現(xiàn)在是獨(dú)生子女,相當(dāng)聰明,說(shuō)起來(lái)都很逗樂(lè)。有一個(gè)小女孩,我覺(jué)得,她也就是3、4歲吧,我說(shuō):“你怎么啦?”,她說(shuō):“我沒(méi)有胃口”,我說(shuō):“啥叫沒(méi)有胃口?”,她說(shuō):“不想吃東西呀”,表達(dá)得非常好。但是嬰幼兒這一類,中醫(yī)叫做“啞科”,就是跟你哭鬧,就是喂不進(jìn)去飯,家長(zhǎng)急得呀,不知道這孩子患什么毛病了,上西醫(yī)院,也沒(méi)檢查出什么陽(yáng)性體征,看不明白,找中醫(yī)。這中醫(yī)越來(lái)越難當(dāng),解決不了的難題,都得叫你中醫(yī)來(lái)解決。這個(gè)啞科,也會(huì)經(jīng)驗(yàn)遇到的。④再一類青少年,生長(zhǎng)發(fā)育期的疾患,在我這里,我就經(jīng)?,痛經(jīng),月經(jīng)不調(diào),閉經(jīng),身材矮小,不長(zhǎng)。還有就是學(xué)習(xí)壓力,造成記憶力下降,包括精神抑郁,甚至有的強(qiáng)迫癥,不亞于成年人的,也有一些精神抑郁癥,包括更年期的綜合征這一類,我覺(jué)得這都是值得研究的一些范圍。⑤第五類,有病難診看中醫(yī),這就是在西醫(yī)院走一大圈,甚至走幾圈的。⑴第一,花了好多好多錢,甚至數(shù)千元,上萬(wàn)元的檢查治療費(fèi),最后沒(méi)找出來(lái)什么陽(yáng)性指征,沒(méi)法確診,他要找你中醫(yī)。⑵第二類是診斷清楚,沒(méi)有確切的療法,診斷清楚,如lgA腎病,化驗(yàn)完了之后診斷、治療。尿蛋白也不消除,血尿還是滿視野。他自個(gè)兒就著急了,找中醫(yī),西醫(yī)同志也說(shuō):“你快去找找中醫(yī)吧”。⑶第三類,西藥療效欠佳,或者明顯的毒副作用,如結(jié)節(jié)病,當(dāng)時(shí)我接觸那個(gè)病人的時(shí)候,我都不知道什么叫結(jié)節(jié)病,但結(jié)節(jié)病的治療上,西醫(yī)書(shū)上就說(shuō)激素療法,激素療法,誰(shuí)敢長(zhǎng)用?若找中醫(yī)治療,還真有效,真解決問(wèn)題。⑷還有一類就是,中西醫(yī)結(jié)合,最佳方案,你說(shuō)現(xiàn)在肝病、腎病,包括心血管病,明顯中西醫(yī)結(jié)合效果最好,還有一些疑難雜癥也是,象黃疸病的治療,純西藥,或者純中藥,都沒(méi)有中西醫(yī)結(jié)合效果最好,時(shí)間的關(guān)系我就說(shuō)這些。

  為此,我提一個(gè)學(xué)習(xí)目的的問(wèn)題。①第一個(gè),就是拓展臨床思路,培養(yǎng)科學(xué)思維能力。②第二,學(xué)習(xí)并提高綜合分析能力和診治疑難雜癥的能力。③第三,就是提高把握治療疾病全過(guò)程的能力,F(xiàn)在我覺(jué)得,如果把咱們的學(xué)生素質(zhì)提高以后,真的往全科醫(yī)生那個(gè)方向發(fā)展,因?yàn)槲覀兊牟》渴怯邢薜,而門診的話,特別需要你,就在第一接診的這個(gè)病人的時(shí)候,你能夠把疾病的范圍縮小到,認(rèn)準(zhǔn)的情況下,然后,采取辨病與辨證相結(jié)合,或者你能夠提出一個(gè)西醫(yī)方面應(yīng)該作一些什么輔助檢查、治療。中醫(yī)上,應(yīng)該確定一個(gè)什么樣的治療方案,希望病人有什么合作,堅(jiān)持用藥、給予指導(dǎo)。④第四,提高閱讀和利用古典醫(yī)籍、文獻(xiàn)資料的能力,我覺(jué)得各位來(lái)聽(tīng)《金匱》,我想,聽(tīng)過(guò)之后,一定比你沒(méi)聽(tīng)之前,在這個(gè)方面,比方查閱、利用古典文獻(xiàn)這個(gè)方面,能力增強(qiáng)了。

  那么,二十一世紀(jì)科技進(jìn)步,嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和競(jìng)爭(zhēng),對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō),也面對(duì)著一個(gè)生存問(wèn)題,適者生存,劣者淘汰。作為我們個(gè)人,更是這樣,尤其,現(xiàn)在老百姓生活水平提高了,醫(yī)療方面的意識(shí)增強(qiáng)了,而且,甚至于現(xiàn)在處在,生活醫(yī)學(xué)化的程度。那么怎么辦?中醫(yī)怎么辦?尤其對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古典醫(yī)籍、古典經(jīng)典著作,到底怎么學(xué)習(xí)?怎么研究?怎么發(fā)展?我覺(jué)得,作為西學(xué)中的優(yōu)秀代表,天津急腹癥研究所的創(chuàng)建人之一,吳咸中教授,在前一段時(shí)間,他有一個(gè)資料報(bào)道,我看到了,他現(xiàn)在是中國(guó)工程院院士,頗有預(yù)見(jiàn)的指出,“21世紀(jì)中西醫(yī)結(jié)合將更加普及”,所以說(shuō),你回避西醫(yī),或者說(shuō)你就要堅(jiān)持純中醫(yī)特色,走自我發(fā)展的道路,那也是不確切的。咱們走自我發(fā)展道路,就是一定要繼承基礎(chǔ)上的創(chuàng)新,不能抱守殘缺。就張仲景當(dāng)時(shí),在他的“原序”里面,他也是特別對(duì)那些因循守舊,無(wú)所創(chuàng)見(jiàn)的人嗤之以鼻。那個(gè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)寫得非常的好,特別有現(xiàn)實(shí)意義,我倒覺(jué)得,在當(dāng)時(shí)寫,可以說(shuō)是有歷史意義,到今天,1800年以來(lái),更有現(xiàn)實(shí)意義。那么,吳咸中教授提出,“21世紀(jì)中西醫(yī)結(jié)合將更加普及,主要有三種形式”,第一種形式,是“交叉兼容”,中西醫(yī)學(xué)之間交叉、兼容。所以,咱們學(xué)中醫(yī),也是對(duì)各家觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí),或者說(shuō),對(duì)臨床應(yīng)該用成果,對(duì)現(xiàn)在研究的科研成果,我們都要兼容并蓄。再一個(gè),“中西醫(yī)學(xué)互補(bǔ)”。剛才我說(shuō)我自己的臨床體會(huì),就是“中西醫(yī)學(xué)互補(bǔ)”的問(wèn)題。第三種形式,“結(jié)合創(chuàng)新”,要結(jié)合創(chuàng)新,所以,通過(guò)我的講授,我希望,我們?cè)诠沤裰型獾闹R(shí),醫(yī)學(xué)知識(shí)的交融中去發(fā)現(xiàn)、理解,或者說(shuō),去發(fā)揚(yáng)《金匱》方面的理論優(yōu)勢(shì)和臨床優(yōu)勢(shì)。

(1.強(qiáng)化《醫(yī)古文》學(xué)習(xí)的基本功,注意《金匱》在文法上的特點(diǎn))

  這個(gè),方法問(wèn)題,“活到老,學(xué)到老”,“學(xué)無(wú)止境”。我覺(jué)得,作為學(xué)好《金匱》,首先,得強(qiáng)化醫(yī)古文學(xué)習(xí)的基本功。因?yàn)椤督饏T》的文字,它畢竟是漢代的時(shí)候,文字古奧,寓意比較深,不可能象現(xiàn)代讀現(xiàn)代漢語(yǔ)文學(xué),一目了然,很順,很自然就能理解。所以,要注意《金匱》原文,在文法上的特點(diǎn)。文法上的特點(diǎn),我就只能舉簡(jiǎn)單的幾個(gè)例子,比方說(shuō),①省文法,我昨天已經(jīng)提到了,因?yàn)樵谥窈?jiǎn)上,不可能想說(shuō)什么話,我都寫上。語(yǔ)言表達(dá)的情況和筆頭的文字表達(dá),它就不一樣,還是要求簡(jiǎn)練明晰。那么,這個(gè)省文法,在《金匱》里面,它表現(xiàn)特別突出,比方《痙病》篇,它的第一條、第二條說(shuō)痙病的分類,結(jié)果表述的是,太陽(yáng)傷寒和太陽(yáng)中風(fēng)的特征。“剛痙”、“柔痙”,就是在一個(gè)“痙”字上省文。剛痙、柔痙首先得有痙病的主癥,若是再加上太陽(yáng)中風(fēng)的汗出癥,才是柔痙;加上太陽(yáng)傷寒的無(wú)汗癥,為剛痙。所以,咱們就得在這無(wú)字處,找他沒(méi)有言明的內(nèi)容。象方和證之間的關(guān)系,我昨天提到了,從方測(cè)證,從證測(cè)方,這就省文法給你的啟發(fā)。

 、谠僖活,就是倒裝文法,也可以叫倒序法。倒序法,比方,大黃牡丹湯治療腸癰,那個(gè)條文就很有意思,用脈象來(lái)區(qū)別,是一個(gè)成膿的,還是未成膿的腸癰,然后再說(shuō)“大黃牡丹湯主之”。那成膿的話,肯定不能用大黃牡丹湯來(lái)治療。所以,這個(gè)就是倒裝方法,就得是當(dāng)膿未成的時(shí)候,用“大黃牡丹湯主之”。膿已成,用薏苡附子敗醬散。在學(xué)習(xí)具體條文的時(shí)候,我們?cè)倏,它是怎么一個(gè)倒裝。

 、鄣谌褪遣骞P,也叫插入法。插入法,《黃疸病》篇的第一條,講黃疸的病機(jī),昨天我舉了脈象來(lái)說(shuō)明濕熱發(fā)黃,然后呢“緩則為痹”,緊接著來(lái)一句“痹非中風(fēng)”。痹非中風(fēng),它是要講浮緩的脈,這里不是太陽(yáng)中風(fēng)的浮緩,而是濕熱發(fā)黃的病因。這個(gè)“痹非中風(fēng)”四個(gè)字,就是插筆,來(lái)作一個(gè)鑒別診斷,起這個(gè)作用,起一個(gè)鑒別診斷的作用。

 、艿谒,喻筆法。所說(shuō)的“喻筆”,就是比喻法,比方說(shuō),喻脈,痙病的主脈,“按之緊如弦”,咱們現(xiàn)在念“按”,實(shí)際上,老先生都是說(shuō)“按(en)之”,脈呢,讀脈(mo),“按(en)之緊如弦,直上下行”,都是這樣來(lái)形容痙病,全身那么樣強(qiáng)急,脈象怎么樣呢?弦急,一點(diǎn)不柔和,這是喻脈。喻癥的話,癥狀上的,那就多了,形容狐惑病,口眼生殖器的蝕爛,說(shuō)眼部的癥狀。目,“初得之三、四日,目赤如鳩眼”,那眼睛紅得象斑鳩的眼睛那樣,如鳩眼一樣。“七、八日,目四眥黑”,全是一種描述,一種比喻,所以,這是張仲景臨床的,一個(gè)客觀的實(shí)錄。就象我們記病歷似的,特別是《痰飲病》篇,專門有一個(gè)小青龍湯,符合什么什么樣的情況,它是怎么樣加減變化,一共連著五、六條,那個(gè)讀起來(lái),就是一個(gè)活生生的病案記錄。所以,從中能夠看出來(lái),是什么樣的情況,怎么加減,是怎么一個(gè)治法,怎么一個(gè)辨證過(guò)程。

 、葸有,就是迭音詞的應(yīng)用。比方說(shuō),(《金匱》)第一篇,要講到聞診的舉例,聞聲音,“喑喑然”,它標(biāo)字,一開(kāi)始就標(biāo)的“喑喑”,也是指聲音很細(xì)小的意思。這個(gè),都是連字,比方說(shuō),《陰陽(yáng)毒》篇里邊,形容它發(fā)斑疹的那個(gè)顏色,“面赤斑斑如錦紋”。你看“斑斑”就是迭音詞,又形容因?yàn)樗は鲁鲅,先后不定期,先出?lái)的鮮紅的,可能是小針尖樣的,然后,它可能融片,又變得紫呀,或者黯呀。還有的,慢慢退下去的時(shí)候,首先變得有點(diǎn)黃,然后再淺下去,再消失,所以,他說(shuō),就象錦緞的織紋一樣,非常的形象,是索條狀,還是片狀,還是什么樣,形容得多么好呀。“面赤斑斑如錦紋”,是這樣的。所以,我覺(jué)得張仲景,不僅是一個(gè)偉大的醫(yī)學(xué)家,也可以說(shuō)是一個(gè)文學(xué)家,文字表達(dá)的那個(gè)寓意,都說(shuō)得非常的精巧。

 、捱有,就是借賓定主法。借賓定主,在《黃疸病》篇,主要講了黃疸的分類。什么谷疸,酒疸,女勞疸,包括各疸久治不愈,又變成黑疸,還有狹義的黃疸,陰黃、陽(yáng)黃的這個(gè)基礎(chǔ),他都給你把癥狀擺出來(lái)了。但最后來(lái)一個(gè)方子,虛勞小建中湯,是治療萎黃的。咱們?cè)谥v《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,還是講《基礎(chǔ)》、《診斷》都是這樣,萎黃和黃疸主要鑒別點(diǎn)在哪呢?黃疸一定是三黃,身黃、目黃、小便黃,而萎黃,它是目不黃的,面色萎黃,但是目不黃。那么黃疸呢?因?yàn)樾”悴焕,濕熱無(wú)從排出,所以得從利小便法解決黃疸。作為萎黃,小便自利,不存在著小便不利的問(wèn)題。仲景他用虛黃、萎黃來(lái)定主,定誰(shuí)呢?定黃疸病的特征,和萎黃要進(jìn)行鑒別,這個(gè)在鑒別診斷上的意義,是通過(guò)“借賓定主法”來(lái)說(shuō)明的,到具體講解的時(shí)候,我還要說(shuō),虛勞小建中湯,在黃疸病當(dāng)中治療意義是什么?現(xiàn)在我是說(shuō),它文法的特點(diǎn)上是“借賓定主”,包括奔豚氣病的病因,他自己也說(shuō)皆“驚發(fā)得之”,皆“驚恐得之”,和驚、驚恐有關(guān),結(jié)果說(shuō)驚恐的病因,一下子列出來(lái)什么呢?包括驚悸和吐膿,我們有的時(shí)候,就在這病因上爭(zhēng)議,特別是吐膿和驚之間是個(gè)什么關(guān)系?實(shí)際上,它和我剛才說(shuō)的,“借賓定主”是一樣的,而不要去追究,是不是吐膿也和驚嚇有關(guān),不是這么理解,而是要借賓定主,等到第八篇的時(shí)候,再給大家解釋。

 、“夾注文法”,夾注,就是說(shuō)著一個(gè)事呢,講得不太清楚,張仲景自注,自己給自己做小注,解釋這是個(gè)什么。就象我講課,講講我得說(shuō)一個(gè),象我昨天又給講“證”的概念,又講“病”的概念,又講“學(xué)術(shù)”的概念,又講“學(xué)術(shù)特色”的概念,這就是屬于為自己講授內(nèi)容作鋪墊,作解釋,作注。比方說(shuō),虛寒肺痿的問(wèn)題“咳吐涎沫”,應(yīng)該是咳嗽,才能吐涎沫呀。結(jié)果他說(shuō),虛寒肺痿不咳,吐涎沫,你說(shuō)這怎么解釋呀,你得跑到《金匱》第十四篇,有個(gè)條文,張仲景有個(gè)解釋“上焦有寒,其口吐涎”,你說(shuō)這八個(gè)字,不恰恰就給你解釋了,“上焦有寒,肺中寒冷”,“上焦陽(yáng)虛”,所以口中吐涎。這就是,不一定當(dāng)時(shí)給你解釋,但是,在他別的原文字里行間,給你解釋了,最明顯的一個(gè)夾注,就是婦人產(chǎn)后郁冒,一大段文字的一塊塊解釋,還有,象婦女有瘀血有少腹不去,他那里也是象遞進(jìn)的辦法,做一種夾注,說(shuō)“你怎么知道,有瘀血在少腹不去呢?”“唇口干燥”,“何以知之”,就這樣,他提出問(wèn)題,然后,自問(wèn)自答,這本身就是一種夾注文法,給你解釋。

 、嘧詈螅僬f(shuō)一下,“互文見(jiàn)義”的問(wèn)題;ノ囊(jiàn)義,比方說(shuō),在《虛勞》篇里邊,桂枝加龍骨牡蠣湯,條文說(shuō)治“男子失精,女子夢(mèng)交”。實(shí)際上,桂枝加龍骨牡蠣湯,有桂枝湯的調(diào)和陰陽(yáng),又有龍骨、牡蠣的潛鎮(zhèn)攝納,不僅治療男子的失精,應(yīng)該和女子夢(mèng)交互文見(jiàn)義,是治療男子夢(mèng)遺更合理,就是男子的夢(mèng)失精,女子的夢(mèng)交,這就叫互文見(jiàn)義。還有,比方說(shuō),第一篇我們要講的,“五邪中人,各有法度”,在最后結(jié)束語(yǔ)的時(shí)候,他給一個(gè)歸納,“極寒傷經(jīng),極熱傷絡(luò)”。那么呢,這個(gè)一般規(guī)律,寒邪為陰邪,“經(jīng)”呢,在里,和絡(luò)比較,陽(yáng)中之陰,陰邪呢,它入于里傷經(jīng)。熱邪為陽(yáng)邪,絡(luò)在外為陽(yáng),所以,它這就是屬于一種“同氣相求,同類相求”的一般規(guī)律總結(jié)出來(lái),實(shí)際我們?cè)谂R床上看,寒邪可不可以傷絡(luò)呢?也可以,熱邪可不可以傷經(jīng)呢?也可以呀,不是絕對(duì)的。所以,這個(gè)叫做“互文見(jiàn)義”,他只不過(guò)就這么寫來(lái),叫你把一般規(guī)律知道,而變化的地方,你自然就會(huì)推導(dǎo)出來(lái)。另外,從理論、實(shí)踐上,給你證實(shí),我就不加贅述了,這個(gè)文法的問(wèn)題,我想就寫這幾個(gè)比較常見(jiàn)的,而且舉這個(gè)例子,大家一下子能聽(tīng)懂,我們到具體條文,涉及什么講什么,好吧。

(2.運(yùn)用前后聯(lián)系、對(duì)比、歸納的思維方法,加深理解原文精神實(shí)質(zhì))

  第二個(gè)就是,這是我們《講義·緒言》里面提到的,就是要學(xué)會(huì)運(yùn)用前后聯(lián)系、對(duì)比、歸納的思維方法,把理解原文含義這個(gè)基礎(chǔ)搞明白。所以,運(yùn)用“前后聯(lián)系”,這一點(diǎn)很重要,這個(gè)學(xué)習(xí)方法,是屬于我們這次具體要求的,就是前后聯(lián)系,前后聯(lián)系是指條文之間,上、下文的聯(lián)系,篇章與篇章之間,病與病的聯(lián)系,我昨天講了合篇里面的幾種形式,還有,專論的一些特點(diǎn)。那么,現(xiàn)在讓你把整本書(shū)打開(kāi),從縱向、橫向,前后聯(lián)系。用對(duì)比、歸納的思維方法,這個(gè),仍然是讓你把所學(xué)的知識(shí),融會(huì)貫通以后,來(lái)領(lǐng)會(huì)張仲景的學(xué)術(shù)思想,學(xué)術(shù)特色,以便于我們自己把基礎(chǔ)的知識(shí)更加扎實(shí),就是說(shuō),你把這個(gè)基礎(chǔ)知識(shí)搞扎實(shí)以后,你才能夠貼近臨床。有意義的理論,正確的理論,才能正確指導(dǎo)你的臨床實(shí)踐,臨床實(shí)踐如果沒(méi)有正確的理論指導(dǎo),辨證不清,沒(méi)有、也不可能產(chǎn)生好的療效。所以,我臨床體會(huì),學(xué)生也看出來(lái)了,若辨證準(zhǔn)確,真不是過(guò)分,可以說(shuō),一藥而愈,真就是那么“出其不意”,非常讓你高興,甚至你都感覺(jué)很意外,真的嗎?真的。假設(shè)說(shuō),左一遍、右一遍的看,這癥狀改善得不太明顯,甚至于患者非常相信你,豁出了一、兩個(gè)月,甚至更長(zhǎng)時(shí)間,“我就靠著你啦,你就在這兒給我看吧”。為什么?患者開(kāi)始說(shuō)了,“我不能老換大夫,你就在我身上做試驗(yàn)吧,你看我到底是個(gè)什么證吧,什么病吧”。所以,就是要提高我們的什么水平呀?辨證施治水平。我說(shuō)了,辨證是個(gè)實(shí)踐活動(dòng),施治更是一個(gè)實(shí)踐活動(dòng)。

  02話

  西醫(yī)學(xué)里面,我不知道咱們?cè)谧睦贤,可能年輕的時(shí)候,都當(dāng)過(guò)住院醫(yī)生,我特別愿意參加大會(huì)診那樣的活動(dòng),最有經(jīng)驗(yàn)的,哪怕他是一個(gè)主治醫(yī)生,他就對(duì)這個(gè)病也有體會(huì),他能拿出理論和臨床的一個(gè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái),對(duì)你就有很大的幫助。他高明,就高明在哪呢?就是鑒別診斷的水平,F(xiàn)在,比方說(shuō),一個(gè)肺感染,它已經(jīng)有的不典型了,不是象你書(shū)上描述的那樣,那么清楚的具備,那些主要的典型癥狀,我臨來(lái)之前,我還看著一位老人,她一聲也沒(méi)有咳嗽過(guò),甚至于發(fā)燒,就像兜里揣著那么快,中午以前還陪著客人,看這、走那的,吃完午飯之后發(fā)現(xiàn),“我這怎么好像不對(duì)勁了呢?”,一試體溫,38.6?C,她都沒(méi)有什么嗓子痛,或者骨節(jié)痠痛,都沒(méi)有那個(gè)先兆。到西醫(yī)院那,連白細(xì)胞都沒(méi)檢查,安芐青霉素,點(diǎn)上了,點(diǎn)了三天,這個(gè)體溫早晨能38.2?C,最后還得到下午,又上到38.6?C,甚至于再高一點(diǎn),她自己就沒(méi)信心了。三天之后來(lái)找我,“給我開(kāi)個(gè)方吧”,我就得這么想,你看你沒(méi)咳嗽,我就不能往肺系施藥,“那你鼻子感覺(jué)怎樣?”回答:“鼻子稍微好像有點(diǎn)鼻涕”。“頭疼不疼?”,回答“不疼,就是發(fā)燒”,我結(jié)果,真是用的雙黃連清熱解毒,然后加的是什么藥呢?是清渲的一些藥,象桔梗,甘草,包括她說(shuō)她這個(gè)地方,好像是有點(diǎn)不對(duì)勁,我摸摸呢,淋巴結(jié)有點(diǎn)大,我就給加了馬勃。我開(kāi)了三付藥,我認(rèn)為,她發(fā)燒已經(jīng)三天不退,開(kāi)三付藥吧,結(jié)果呢,兩天,就等于吃了一付半的時(shí)候,電話告訴我,“我現(xiàn)在一點(diǎn)也不燒了,而且,我有點(diǎn)害怕了,我怎么早晨起來(lái),連36?C不到了”。我說(shuō):“那你平時(shí)體溫是多少?”,回答:“不知道”,我說(shuō):“那你趕緊再去住醫(yī)院,給檢查、檢查吧”。她這回找的不是原來(lái)的醫(yī)院,找的省醫(yī)院,省醫(yī)院說(shuō)做肺片,一下看到左肺野下邊,挺大一個(gè)片狀影,不典型到這種程度。最后,又點(diǎn)滴,我現(xiàn)在奇怪,西醫(yī)院為什么應(yīng)該做的常規(guī)檢查,倒不檢查了,一直沒(méi)有做血常規(guī)。后來(lái)這個(gè)病人,她開(kāi)一周的點(diǎn)滴,才點(diǎn)了四天,出現(xiàn)藥疹,白細(xì)胞低下來(lái)了,只好停藥。醫(yī)院告訴說(shuō)“你去找中醫(yī)調(diào)理、調(diào)理,馬上能吸收”,就大家聽(tīng)明白沒(méi)有?就是在西醫(yī)診斷的肺感染的這種情況,它已經(jīng)不象書(shū)上講的那樣,就是說(shuō),人不照著書(shū)本得病,有的不是那樣典型的啦。咱們中醫(yī),你就得施展一下,你怎么辨病又辨證,以辨證為主。后來(lái)她問(wèn)我咋辦?另外,她有點(diǎn)腹瀉了,我說(shuō):“用參苓白術(shù)散吧”,買的成藥,肺感染真就是吸收了,怎么解釋,參苓白術(shù)散,提高機(jī)體的免疫功能有作用。這么說(shuō),我就告訴你們,把經(jīng)典學(xué)好了,很重要,它至少教給你,怎么就是那樣的一個(gè)思維過(guò)程。我昨天是說(shuō)了七個(gè)步驟,來(lái)了病人你怎么接診,首先你怎么考慮,那病人絕對(duì)不會(huì)告訴你,“我這是肺感染,你看看,你中醫(yī)開(kāi)什么方”,沒(méi)有那么說(shuō)的,因?yàn)樗呀?jīng)到最后階段,西醫(yī)才是給她拍片,才看出來(lái)的,不是透視,是片子里顯示的,F(xiàn)在,西醫(yī)院也希望她定期復(fù)查,看看那個(gè)東西是什么?要排除肺癌,實(shí)際,當(dāng)時(shí)做痰培養(yǎng)了,沒(méi)有癌細(xì)胞,不能確定肺癌。

  那么,我在講解的過(guò)程中,咱們現(xiàn)在溝通一下,就是呢,從下一堂課開(kāi)始,我就要開(kāi)始講解仲景的原文了,我首先講原文的本義,它是一個(gè)什么意思,然后,我要講引申義,咱們當(dāng)前應(yīng)該怎么理解,然后,我要側(cè)重講臨床應(yīng)用,還有,就是現(xiàn)代研究,在有些文字上,比方說(shuō),我剛才講的,是它的基本上的文法,你應(yīng)該知道,還有呢,就是文字上要進(jìn)行一下掃蕩,特別是對(duì)于錯(cuò)訛的地方,衍文的地方,要進(jìn)行校勘。我覺(jué)得五版《講義》,算做得比較好的一次《講義》,所以,我們這回拿,五版《講義》做藍(lán)本。我要說(shuō)的呢,就是一定在原文理解的基礎(chǔ)上,原文要記熟,你說(shuō)硬背誦,我堅(jiān)決反對(duì)死記硬背,一定要學(xué)得活,死記硬背,記得快,忘得快,尤其,年輕小朋友都是這樣,你要說(shuō)應(yīng)付考試,誰(shuí)也比不過(guò)他,但是呢,因?yàn)樗麤](méi)有臨床體會(huì),說(shuō)忘就忘,但是你必須記熟了,你到臨床才會(huì)用。熟能生巧,在“巧”字上,你就得下功夫,還有呢,我覺(jué)得作為名老中醫(yī),他們的成才之路告訴我們,就是“千年磨礪”。張仲景到現(xiàn)在這是一千幾百年了,“磨礪出真知”,磨礪出真知,因此,我們逐漸在理論,與臨床實(shí)踐的過(guò)程中,觀察、思考、總結(jié),逐漸的提高自己那幾個(gè)能力,就是在提高悟性。如果能夠做到,“活”字、“巧”字、“悟”字,我覺(jué)得什么奇癥、急癥、難癥、雜癥,難不住你,真就是這樣。我覺(jué)得,我這十幾年來(lái),就比我原來(lái)的十幾年進(jìn)步得快了,為什么呢?比方說(shuō),我榮幸的就是大學(xué)畢業(yè),馬上把我送到一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院,在中西醫(yī)結(jié)合那個(gè)堆里臨床了五年,那時(shí)候我因?yàn)檫比較輕手利腳,我覺(jué)得,對(duì)我的進(jìn)步非常重要,也就說(shuō)打的基礎(chǔ)很重要,等到回到中醫(yī)學(xué)院,首先讓我講《中藥學(xué)》,我覺(jué)得呢,講《中藥學(xué)》是咱們基本功,練習(xí)的一個(gè)最好的辦法,因?yàn)椤吨兴帉W(xué)》,教它就是教給你一個(gè)工具,你必須先把藥的那個(gè)分類,和它的那個(gè)功效,你得搞扎實(shí)了。但是,咱們的《中藥學(xué)》有什么問(wèn)題呢?它的說(shuō)理工具,“四氣五味”,包括它的功效,都是連成一氣的,你說(shuō)是個(gè)功效呢,也是一個(gè)方劑,它就是用方來(lái)解釋藥,用藥呢,再解釋方,這個(gè)因果關(guān)系不清。所以,就是那樣,也在培養(yǎng)你的思維能力,分析問(wèn)題的能力,達(dá)到這個(gè)基礎(chǔ)以后,我覺(jué)得,我不能老講中藥了,我得去講《金匱》,為什么呢?我覺(jué)得我要是一個(gè)教書(shū)匠,不去臨床,我大概越講越干癟,沒(méi)東西了,掏空了。

  03話

  我來(lái)講《金匱》的時(shí)候,我再回過(guò)頭去看我們的《中藥學(xué)》,大部分是經(jīng)方所用的藥物,然后例舉的方劑,這樣真就是互補(bǔ)呀,有個(gè)互補(bǔ)作用,有一段時(shí)間,我講《金匱》并沒(méi)有臨床,等到讓我去臨床的時(shí)候,開(kāi)始我有點(diǎn)膽怯,我害怕,我說(shuō)我都臨床這么多年間斷了,我不會(huì)看病了,不敢去,尤其是讓你去出專家門診的時(shí)候,我覺(jué)得我很為難。后來(lái),他們說(shuō),“你只要坐住板凳,我們這個(gè)專家門診,真就能夠出現(xiàn)名醫(yī)”。我倒不是為了名醫(yī),我覺(jué)得,這真是一個(gè)很好的鼓勵(lì)。我就豁出來(lái)了,沒(méi)有病人,我就坐住板凳。那也是很難得的一個(gè)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),因?yàn)槟莒o下心來(lái),沒(méi)有病人的時(shí)候你看書(shū),或者剛看過(guò)的一個(gè)病人,你馬上帶著這個(gè)問(wèn)題去看書(shū),這都是很有收獲的。現(xiàn)在的這個(gè)診療水平,就是在多數(shù)的病人的觀察、治療過(guò)程中,有好的、有不好的、有成功的、有失敗的,在這個(gè)積累過(guò)程中,也學(xué)會(huì)了什么病人,是什么特征,我就抓主癥或者主方,確實(shí)有一定收益,慢慢的積累,那至少,別人可能不認(rèn)得這個(gè)癥,我能馬上認(rèn)這個(gè)證,這個(gè)證就是什么證,是什么病人什么階段所見(jiàn)的一個(gè)證,就得有這個(gè)。

  講《金匱》這個(gè)理論的過(guò)程中,盡管你可能有一段時(shí)間,不能臨床實(shí)踐,也是在積累,當(dāng)你的理論知識(shí)升華到一定程度,反過(guò)來(lái),對(duì)你的臨床實(shí)踐,你肯定比別人強(qiáng),也許你會(huì)走的是捷徑的路,因此,我也希望在座的各位,通過(guò)我們這次“大溫課”之后,比別人高出一籌。

  我講的“結(jié)論”內(nèi)容,寫的是兩個(gè),第三呢,我現(xiàn)在要講一下,就是《傷寒論》和《金匱要略》之間,本來(lái)是一本書(shū),現(xiàn)在分割開(kāi),它到底有什么聯(lián)系和區(qū)別?我用一個(gè)表格形式給大家展示一下,就算這堂課結(jié)束。

  類別

  比較

  傷寒論

  金匱要略

  聯(lián)

  系

  (1)兩書(shū)內(nèi)容此詳彼略或彼詳此略,互參有助于加深理解愿意

 。2)均以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo),為理論基礎(chǔ)

 。3)均以病脈證(并)治標(biāo)明篇名,體現(xiàn)了病證結(jié)合

  (4)均以四診合參并結(jié)合八綱辨證

  區(qū)

  別

  病因

  發(fā)病

  病機(jī)

  辨證

  治療

  外感寒邪為主

  多急驟,變化較多

  六經(jīng)病機(jī)為主

  六經(jīng)辨證為主

  以祛邪為讓

  兼顧正氣

  內(nèi)傷自病為主

  多緩慢,變化較少

  臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)為主

  臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為主

  以扶正為主

  兼顧祛邪

  我用這個(gè)表格給大家歸納《傷寒論》與《金匱要略》之間的聯(lián)系和區(qū)別。那么,實(shí)際上,也就是希望大家在學(xué)習(xí)《金匱要略》的時(shí)候,不要忘了,上溯《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》,旁通《傷寒論》,下涉臨床各科。那么,《傷寒論》是《金匱要略》,必須參考的書(shū)籍,它們兩個(gè)互通有無(wú)。那么在聯(lián)系上,第一個(gè),兩書(shū)內(nèi)容此詳彼略,或彼詳此略,互參有助于加深理解原意。第二個(gè),就是兩書(shū)都是,以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo),為理論基礎(chǔ)。第三,均以“病脈證(并)治”,標(biāo)明篇名,體現(xiàn)了病證結(jié)合。第四,均以四診合參并結(jié)合八綱辨證。這是呢,也可以說(shuō)是相同點(diǎn),四個(gè)。

  那么在區(qū)別方面,我從病因、發(fā)病、病機(jī)、辨證、治療,這幾個(gè)方面來(lái)區(qū)別!秱,它是外感寒邪為主,作為《金匱》,它是以內(nèi)傷自病為主。在發(fā)病上,《傷寒》多急驟,變化較多,而《金匱要略》里面,發(fā)病多緩慢,變化較少。病機(jī)上,《傷寒》,六經(jīng)病機(jī)為主,因此,辨證上六經(jīng)辨證為主,《金匱》呢,臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)為主,臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為主,也不排斥其他辨證方法。在治療上,《傷寒論》的特點(diǎn),是以祛邪為主,兼顧正氣,也就是祛邪以安正,作為《金匱》來(lái)說(shuō),以扶正為主,兼顧祛邪,扶正以祛邪。

  同學(xué)們,下面的時(shí)間,請(qǐng)大家打開(kāi)書(shū),269頁(yè),就是“[選注]書(shū)目簡(jiǎn)稱表”,它這個(gè)呢,就是本書(shū)在引用參考資料的過(guò)程中,把有關(guān)的文獻(xiàn)、選注,給大家作了一下簡(jiǎn)介。時(shí)間的關(guān)系,我想呢,把歷代注釋《金匱要略》的方式,一共按五種來(lái)加以說(shuō)明。①一個(gè),就是根據(jù)原文,逐條注釋。比方說(shuō),《金匱要略方論本義》,請(qǐng)大家看第13,簡(jiǎn)稱《本義》,就是魏荔彤寫的這個(gè)注釋,這都是清代的注家了。還有呢,就是《金匱要略心典》,第14,是尤在涇,叫尤怡,它們兩個(gè)比較,就是,一個(gè)呢,是比較大部頭的《本義》,一個(gè),是“少而精”為特點(diǎn)的《心典》。②第二種方式,就是在自己的著作中,引用了《金匱要略》的部分內(nèi)容,加以闡發(fā)。比方說(shuō),《醫(yī)門法律》,請(qǐng)大家看,是在第4,這是喻昌,喻嘉言的一個(gè)著述,里面有《金匱》的文字,還有,就是《張氏醫(yī)通》,第11,是張璐的,他是在不是專門的著述里面,有關(guān)對(duì)《金匱要略》內(nèi)容的注解。③第三種,就是集各家的注釋加以評(píng)注。比方說(shuō),翻過(guò)來(lái)這一頁(yè),就是《金匱玉函略輯義》,第21,這也是能夠顯示出來(lái),張仲景的著作走向世界,而且引起了日人的關(guān)注,并且寫了他們認(rèn)為的注解,叫做《金匱玉函要略輯義》,簡(jiǎn)稱《輯義》。再就是,南京的吳考槃老先生,他把《金匱要略》五十家注,集中在一起,他不僅對(duì)《金匱要略》作了五十家注,而且對(duì)《傷寒論》也有五十家注,很值得一看,那就是在33,這是屬于集各家的注釋,他加以評(píng)注,就是等于我們?cè)谠瓉?lái)的基礎(chǔ)上,再看他的評(píng)介,學(xué)習(xí)起來(lái)很方便,很有意義。④第四種,就是結(jié)合西醫(yī)方面的知識(shí),來(lái)注釋《金匱要略》。也可以說(shuō)是最早的“衷中參西”,或者附加相關(guān)的醫(yī)案,比方說(shuō)《金匱發(fā)微》,第32,是曹穎甫,也叫曹家達(dá),上海人,他這本書(shū)很有價(jià)值。還有,就是《金匱要略今釋》,34,也就是《金匱今釋》,陸淵雷的,這都是近人。⑤第五種形式,就是先注釋原文正義,然后加作者的按語(yǔ),對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。比方說(shuō),從湖北中醫(yī)學(xué)院的講義,1963年開(kāi)始,就是采取這種方式,所以現(xiàn)在我們用的,這個(gè)五版《講義》,仍然沿用了這種形式,這實(shí)際上,是肇始于《金匱要略論注》,就是翻過(guò)來(lái)這一頁(yè),第7,是《論注》簡(jiǎn)稱,《金匱要略論注》,徐忠可,徐彬。以上各具特色、各有千秋,皆有闡發(fā),足供博覽。

  我覺(jué)得,我還應(yīng)該向大家推薦幾個(gè)比較容易見(jiàn)到,而且也是很有幫助的注本。比方說(shuō),應(yīng)該知道的,第9,《二注》,《金匱玉函經(jīng)二注》,簡(jiǎn)稱《二注》,也是我們對(duì)《金匱》首次作著述的,是明代的趙以德,趙以德是朱丹溪的弟子。那么,在相距319年之后,也就是由清代的周揚(yáng)俊,他是喻嘉言的弟子,在他的這個(gè)《金匱方論衍義》的基礎(chǔ)上,他覺(jué)得還不夠全面,他自己有感而發(fā),所以,又作了《補(bǔ)注》,《衍義》再加《補(bǔ)注》,他就給取名叫做,《金匱玉函經(jīng)二注》,請(qǐng)同學(xué)們注意,盡管在命名上,叫做《金匱玉函經(jīng)》,但絕不是《傷寒論》別本的那個(gè)《金匱玉函經(jīng)》。本來(lái)《傷寒論》和《金匱要略》是姊妹篇,同出一書(shū),但是呢,從注解到發(fā)揮,《傷寒》和《金匱要略》相差懸殊,這個(gè)主要是由于《金匱要略》,它所包含的內(nèi)容特別廣泛,再一個(gè),就是它散佚的時(shí)間比較久,當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)它,或者閱讀到它,再應(yīng)用它的體會(huì)呢,有的時(shí)候已經(jīng)來(lái)不及著書(shū)立說(shuō)了,象成無(wú)己,朱丹溪,都是這樣的情況。因此,朱丹溪的弟子,把他老師的經(jīng)驗(yàn),反映在他的注解里了。還有,大家應(yīng)該知道的,比方《醫(yī)宗金鑒》,它這里面有專門的一篇,是《訂正金匱要略注》,就等于勘誤的作用。這人上,對(duì)于我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,或者對(duì)于一些質(zhì)疑的問(wèn)題,在這里面可以尋找答案,還有就是黃元御,這是第16,《金匱懸解》,這個(gè)人寫了《素問(wèn)懸解》、《靈樞懸解》、《傷寒懸解》,什么叫“懸解”?就是一些懸念、疑惑的問(wèn)題,他呢,“好為人師”,這是后人,或者同時(shí)代的人,對(duì)他的微詞,實(shí)際上,他給我們留下的,這一系列《懸解》,是我們很好的參考書(shū),值得一看。還有就是《淺注》,第20,是陳修園首先作《金匱要略淺注》,他很謙虛,我覺(jué)得他的注解,還不是那么深入,還比較淺顯,這樣,對(duì)我們后學(xué)者來(lái)說(shuō),是一個(gè)難得的深入淺出的小本子。那么在相距多少之后呢,相距93年以后,唐容川進(jìn)行了補(bǔ)正,就是說(shuō),他發(fā)現(xiàn)他(陳修園)的《淺注》需要補(bǔ)充,需要有正誤的地方,因此取名叫做《金匱要略淺注補(bǔ)正》。我們?nèi)糁v第一篇,《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇的時(shí)候,你會(huì)想到唐容川有一句名言,叫做“業(yè)醫(yī)不知臟腑,則病源莫辨,用藥無(wú)方”。他深得張仲景有關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證,或者說(shuō)以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo),這樣的一個(gè)重要指導(dǎo)意義。還有,就是我剛才向大家介紹,日人丹波元簡(jiǎn),他所寫的《金匱玉函要略輯義》,在相距35年后,由丹波元堅(jiān)又寫了《金匱玉函要略述義》,二書(shū)簡(jiǎn)稱《輯義》和《述義》,再者相距35年,在11后以后又有日人,27,就是26、27,我要說(shuō)的,就是《類聚方廣義》,日人的尾臺(tái)榕堂,他這本書(shū),比方說(shuō)對(duì)甘逐半夏湯,有甘逐甘草相反的問(wèn)題,這個(gè)方子怎么認(rèn)識(shí),在煎煮上提出來(lái)的建議,27《類聚方廣義》能夠見(jiàn)到的。還有,就是我們的老前輩,曾任中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,中醫(yī)顧問(wèn)的秦伯未老先生,他于1957年發(fā)表的,《金匱要略簡(jiǎn)釋》,實(shí)際上是他的課堂教學(xué)的總結(jié),很薄的小冊(cè)子,但是,里面飽含了他一生嘔心瀝血的經(jīng)驗(yàn)和智慧。這里面提到的《講義》,湖北中醫(yī)學(xué)院1963年《金匱要略講義》,在全國(guó)是二版《講義》,對(duì)他這個(gè),實(shí)際上是我們《金匱要略》的,第一版教材,沿用至今,我覺(jué)得,它也是奠定了一個(gè)很好的基礎(chǔ),功不可沒(méi)。

  好了,結(jié)論一共用了6個(gè)學(xué)時(shí),至此結(jié)束,謝謝大家。

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